醫(yī)保局：保障長(zhǎng)期門診治療 化療費(fèi)用也可報(bào)銷

青島新聞網(wǎng)10月24日訊（記者 閆玥）今天下午，青島市醫(yī)療保障局醫(yī)療保障事業(yè)中心待遇資格組的衣小玫處長(zhǎng)通過青島市醫(yī)療保障局政務(wù)網(wǎng)站“在線問政”欄目，就“門診大病、門診統(tǒng)籌”方面的工作為廣大網(wǎng)友解答相關(guān)問題。

門診統(tǒng)籌實(shí)行社區(qū)定點(diǎn)簽約

記者從此次“在線問政”中了解到，為更好地保障廣大參保人的醫(yī)療需求，青島建立了門診大病和門診統(tǒng)籌制度，主要解決參保人門診醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷問題。

門診統(tǒng)籌實(shí)行社區(qū)定點(diǎn)簽約，主要保障常見病、多發(fā)病等“小病”在基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療。全市參保職工和參保居民（大學(xué)生除外）可持本人社會(huì)保障卡，自主選擇一家社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，簽約后可享受門診統(tǒng)籌待遇。參保人選擇街道（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約的，可同時(shí)選擇其一體化管理的村衛(wèi)生室簽約。大學(xué)生由所屬學(xué)校大學(xué)生門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一簽約。目前，參保人還可以通過下載登陸“青島智慧人社”APP，按提示進(jìn)行門診統(tǒng)籌網(wǎng)上簽約。

我市職工和居民參保人在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽約后，發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例為，職工醫(yī)保參保人報(bào)銷60％，一個(gè)年度內(nèi)最高支付限額為1120元；一檔繳費(fèi)成年居民報(bào)銷50％，一個(gè)年度內(nèi)最高支付限額為720元；二檔繳費(fèi)成年居民報(bào)銷40％（自2020年1月1日起，二檔居民報(bào)銷比例提高到50％），少年兒童報(bào)銷50％，一個(gè)年度內(nèi)最高支付限額為400元；大學(xué)生報(bào)銷80％，暫無最高支付限額。職工和居民醫(yī)保參保人使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。

保障部分慢性病、重大疾病長(zhǎng)期門診治療 化療費(fèi)用也可報(bào)銷

關(guān)于門診大病相關(guān)政策，衣小玫處長(zhǎng)解釋道，門診大病主要保障部分慢性疾病、重大疾病的長(zhǎng)期門診治療，實(shí)行按病種管理，目前有56個(gè)病種，分為限額和非限額病種。

衣小玫處長(zhǎng)對(duì)門診大病的報(bào)銷比例和相關(guān)規(guī)定進(jìn)行了詳細(xì)解讀。申辦門診大病應(yīng)符合病種范圍和審批標(biāo)準(zhǔn)，參保人可提供相關(guān)病歷材料、社保卡或身份證，就近到我市的區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)保工作站辦理，也可以通過“健康服務(wù)中心”APP網(wǎng)上預(yù)受理。惡性腫瘤等23個(gè)病種即時(shí)辦結(jié)，其它病種7個(gè)工作日辦結(jié)。審核通過的門診大病，到期后醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自動(dòng)年審。

已取得惡性腫瘤門診大病資格的，在定點(diǎn)醫(yī)院門診行化療，符合基本醫(yī)保藥品目錄限用范圍的化療費(fèi)用可以納入報(bào)銷范圍。

一個(gè)年度內(nèi)，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)保支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，起付線以上的部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例如下，職工醫(yī)保參保人住院，年度累計(jì)在4萬(wàn)元以下的部分，退休（職）前在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)86％；退休（職）后在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷93％；年度累計(jì)4萬(wàn)元以上的部分，不區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，退休（職）前統(tǒng)一報(bào)銷95％，退休（職）后統(tǒng)一報(bào)銷97％。職工醫(yī)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)一個(gè)年度最高支付限額為20萬(wàn)元。

居民醫(yī)保參保人住院，發(fā)生的醫(yī)保支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，起付線以上的部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例如下，一檔繳費(fèi)的成年居民在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷70％；二檔繳費(fèi)的成年居民在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷55％。

職工醫(yī)保參保人門診大病在三級(jí)醫(yī)院發(fā)生的符合門診大病病種范圍的統(tǒng)籌金報(bào)銷比例為86％，超過病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分報(bào)銷50％；一檔居民參保人門診大病定點(diǎn)在三級(jí)醫(yī)院發(fā)生的符合門診大病病種范圍的統(tǒng)籌金報(bào)銷比例為65％，二檔居民參保人門診大病定點(diǎn)在三級(jí)醫(yī)院發(fā)生的符合門診大病病種范圍的統(tǒng)籌金報(bào)銷比例為55％，居民超限額以上不予報(bào)銷。