青島227種項(xiàng)目醫(yī)院內(nèi)就地報(bào)銷

????227種醫(yī)保不能報(bào)銷的項(xiàng)目，工傷保險(xiǎn)將可報(bào)銷，工傷職工將因此受益。昨日，市人社局出臺(tái)《青島市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算辦法》，進(jìn)一步加強(qiáng)我市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算，保障工傷職工的合理醫(yī)療需求。新規(guī)定推行工傷醫(yī)療費(fèi)就地結(jié)算制度，工傷職工只要在協(xié)議醫(yī)院治療，不用再跑腿報(bào)銷，而是直接在醫(yī)院內(nèi)結(jié)算。據(jù)了解，新制度將從2013年1月1日起執(zhí)行。

????工傷醫(yī)療費(fèi)就地結(jié)算

????今后，工傷職工在本市行政區(qū)域內(nèi)任意一家協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由就醫(yī)地所屬工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算，跨區(qū)域的由各工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間相互結(jié)算，工傷職工只需在就醫(yī)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算即可，極大地方便了工傷職工就醫(yī)。

????《辦法》明確規(guī)定，職工在本市任何一家協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治符合“三個(gè)目錄”的工傷醫(yī)療費(fèi)用,由就醫(yī)地所屬工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算。各級(jí)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間每月應(yīng)按照工傷醫(yī)療費(fèi)實(shí)際結(jié)算額統(tǒng)一進(jìn)行核算。各級(jí)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)工傷醫(yī)療待遇的網(wǎng)上結(jié)算。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)滿足工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)管理的要求，統(tǒng)一使用工傷保險(xiǎn)信息平臺(tái)，建立完善的內(nèi)部信息管理系統(tǒng)，完整、準(zhǔn)確、及時(shí)地錄入?yún)⒈Ｈ藛T的診斷、住院醫(yī)療用藥等工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需求的基礎(chǔ)信息。

????我市還將掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、檢查化驗(yàn)項(xiàng)目以及治療牙齒、安裝義眼等工傷職工治療所必需的227項(xiàng)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和診療項(xiàng)目納入工傷基金支付范圍，既保障全市工傷職工得到及時(shí)有效的救治，又可減輕用人單位和工傷職工的負(fù)擔(dān)。具體項(xiàng)目可登錄“青島市人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)”（）查詢。

????《辦法》規(guī)定，職工治療工傷部位或職業(yè)病所需的住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、診療項(xiàng)目參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、診療項(xiàng)目目錄執(zhí)行,不受“自負(fù)比例”、“最高費(fèi)用限額”限制。將掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)等工傷治療所必需的住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和診療項(xiàng)目納入工傷保險(xiǎn)基金支付范圍。對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)定最高費(fèi)用限額的手術(shù)特殊材料，工傷保險(xiǎn)另行設(shè)定最高支付限額，職工因傷情治療需要所發(fā)生的費(fèi)用在最高支付限額內(nèi)由工傷保險(xiǎn)基金據(jù)實(shí)支付。增補(bǔ)的工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、診療項(xiàng)目以及工傷保險(xiǎn)手術(shù)特殊材料項(xiàng)目、最高支付限額另行制定。

????職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行急救、搶救所必需的用藥、診療項(xiàng)目不受“三個(gè)目錄”限制，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)工傷職工的傷情需要實(shí)施救治。

????工傷就醫(yī)需用專用病歷

????職工認(rèn)定工傷后，確需門診繼續(xù)治療的，必須使用工傷保險(xiǎn)專用病歷，主治醫(yī)生應(yīng)按照專用病歷核定的工傷部位進(jìn)行治療，對(duì)未按規(guī)定使用專用病歷的，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。

????《辦法》還規(guī)定，職工就醫(yī)時(shí)，用人單位應(yīng)當(dāng)書面告知協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)是因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照工傷醫(yī)療管理有關(guān)規(guī)定為其提供及時(shí)有效的醫(yī)療服務(wù)。用人單位未按要求書面告知的，所發(fā)生的超出工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（以下稱“三個(gè)目錄”）范圍的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位承擔(dān)。

????協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)職工因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病進(jìn)行治療時(shí)，確需使用超出工傷保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”范圍的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等應(yīng)當(dāng)書面征得用人單位或工傷職工及親屬同意并簽字確認(rèn)，書面告知書應(yīng)告知自負(fù)比例及價(jià)格等，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接向用人單位或工傷職工及親屬直接收取。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)用人單位或工傷職工、家屬同意擅自使用的超出“三個(gè)目錄”范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

????九種治療行為不能報(bào)銷

????在非工傷協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)治療工傷等九種不規(guī)范治療行為所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用工傷保險(xiǎn)基金不予支付。具體包括：治療非工傷引發(fā)的疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；在非協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的非急救性治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及經(jīng)急救治療傷情穩(wěn)定后未及時(shí)轉(zhuǎn)往協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；未經(jīng)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，擅自轉(zhuǎn)診（院）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；不符合“三個(gè)目錄”醫(yī)療費(fèi)用；治愈后拒不出院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；工傷職工住院治療受傷部位或職業(yè)病時(shí)發(fā)生的外購(gòu)藥品費(fèi)用、藥店購(gòu)藥費(fèi)用、無相關(guān)病歷記錄的醫(yī)療費(fèi)用；用人單位未在《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的時(shí)限內(nèi)（含經(jīng)批準(zhǔn)延長(zhǎng)時(shí)間）提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間職工治療工傷發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；未按照規(guī)定使用專用病歷或未按照核定工傷部位進(jìn)行治療發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用；不符合工傷保險(xiǎn)規(guī)定的其它醫(yī)療費(fèi)用等工傷保險(xiǎn)基金不予支付。

????醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)將被嚴(yán)懲

????對(duì)過度醫(yī)療的，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將組織工傷保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審查，屬過度醫(yī)療的，工傷保險(xiǎn)基金不予支付，并按規(guī)定處罰；對(duì)冒名、掛名等騙取工傷醫(yī)療待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退還，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

????另外，職工在國(guó)外及香港、澳門特別行政區(qū)和臺(tái)灣地區(qū)發(fā)生工傷事故，治療工傷所發(fā)生的門診或者住院醫(yī)療費(fèi)用，分別按本市上年度工傷職工人均門診或者住院醫(yī)療費(fèi)，在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)由工傷保險(xiǎn)基金據(jù)實(shí)支付，超支部分由用人單位承擔(dān)。境外發(fā)生的康復(fù)、輔助器具配置等費(fèi)用不予支付。回國(guó)后需要繼續(xù)治療的，應(yīng)到本市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。（記者 陳珂）