?深化醫(yī)改，DRG“青島經(jīng)驗”何以“出圈”

上半年，青島59家醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用、個人負擔下降均超10%

深化醫(yī)改，DRG“青島經(jīng)驗”何以“出圈”

DRG（Diagnosis Related Groups）支付，是一種按疾病診斷相關(guān)組分類的醫(yī)保支付方式，是相對于傳統(tǒng)醫(yī)保基金“按項目”支付而言的。作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要環(huán)節(jié)，DRG付費改革是提高醫(yī)療技術(shù)水平與服務(wù)能力、減輕患者就醫(yī)負擔、提升就醫(yī)滿意度的重要抓手。青島是全國首批30個DRG付費改革國家試點城市之一，試點五年來，積極探索具有青島特色的DRG付費新模式，取得了醫(yī)保、患者、醫(yī)院三方共贏的積極成效。

2024年是國家醫(yī)保支付方式改革三年行動計劃收官之年。青島市醫(yī)保局上半年統(tǒng)計，全市59家醫(yī)保住院定點醫(yī)療機構(gòu)按DRG付費病例次均住院費用11785元，同比下降10.02%；次均個人負擔金額為3684元，同比下降10.63%。

在第一屆中國CHS-DRG/DIP付費大會上，青島作為DRG付費國家示范城市代表分享了醫(yī)保支付改革經(jīng)驗。而青島市市立醫(yī)院（以下簡稱市立醫(yī)院）是山東省唯一入選的國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所DRG課題培訓基地，DRG相關(guān)管理案例榮獲中國醫(yī)院管理獎華東區(qū)域優(yōu)秀獎。近日，記者以市立醫(yī)院為標本，解構(gòu)DRG付費改革在推進醫(yī)院綜合質(zhì)效提升、切實減輕患者就醫(yī)負擔方面的“示范樣板”。

市立醫(yī)院東院區(qū)醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理中心。

觀念革命

DRG與現(xiàn)代醫(yī)院管理“雙向奔赴”

長期以來，醫(yī)療過程中的檢查、開藥等每個項目均由醫(yī)保按照規(guī)定的比例支付報銷，雖然簡便但缺點明顯，如誘發(fā)醫(yī)療費用過快增長、“過度醫(yī)療”屢禁不絕、醫(yī)務(wù)人員勞動價值沒有充分體現(xiàn)、患者權(quán)益和醫(yī)保基金安全難以得到保障等。

入院準備中心為即將入院的患者抽血化驗。

DRG付費改革后，醫(yī)保部門將過去的“為治療過程”付費，改革為“為治療結(jié)果”付費。具體做法是，把常見疾病按照嚴重程度、治療復雜程度以及診治成本等特點分成若干組，把疾病嚴重程度類似、治療方法相似、成本相當?shù)募膊w在一組“打包”定價。醫(yī)療機構(gòu)按相應DRG組的收費標準收費，醫(yī)保和患者按規(guī)定的比例付費。醫(yī)保支付方式的改變引導醫(yī)院改變傳統(tǒng)的運營觀念，從大規(guī)模建樓擴床的粗放式運營，向提高服務(wù)質(zhì)量和管理效能轉(zhuǎn)變。

從制度設(shè)計層面來看，DRG付費無疑是補缺糾錯的一味“良藥”，而藥效如何，關(guān)鍵在落實。DRG付費改革在各地落實過程中，因為部分醫(yī)療機構(gòu)粗放式管理觀念沒有改變，一度出現(xiàn)醫(yī)生不敢收治復雜病人、病人被強制頻繁轉(zhuǎn)院等問題。而青島在試點之初，就著力從改變醫(yī)院管理觀念入手，實現(xiàn)DRG付費改革與現(xiàn)代醫(yī)院精細化管理的“雙向奔赴”。

青島DRG付費改革試點始于2019年5月。而市立醫(yī)院作為青島市DRG付費改革首批試點醫(yī)院，主動研究新情況、制定新方案、解決新問題，探索DRG付費改革推進醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的新路徑?！拔覀儧]有把DRG當作計算盈虧的工具，而是當作醫(yī)院整合資源、提升質(zhì)效的綜合管理方案?！笔辛⑨t(yī)院分管該項業(yè)務(wù)的副總院長閻曉然如是總結(jié)，美國耶魯大學在1971年率先研究提出DRG，其目的在于提高醫(yī)療管理服務(wù)質(zhì)量和效率。在市立醫(yī)院的試點實踐中，對DRG的認識回歸本初，試點實踐證明，其對醫(yī)院精細化管理的助力尤為明顯。

借助DRG管理方案，醫(yī)院可直觀地分析比較同一病組不同院區(qū)、不同學科、不同醫(yī)療組、不同醫(yī)師之間的數(shù)據(jù)差異，進而發(fā)現(xiàn)問題、分析原因，找出解決問題的方案。在市立醫(yī)院，DRG已廣泛應用于行政管理、?？瓢l(fā)展評價、科室服務(wù)能力和效率評價、醫(yī)生的能力技術(shù)水平評價、醫(yī)療質(zhì)量和成本控制等領(lǐng)域，而醫(yī)院預算管理、運營管理精細化程度的提升，也更好地保障了DRG付費改革的落地落實。

在青島，DRG付費改革與臨床醫(yī)療同樣在正向互動，相互推進?！癉RG付費改革的成功試點離不開臨床醫(yī)生的參與，但醫(yī)生的本職工作是治好病，而不是算好賬，DRG不能成為臨床醫(yī)生的負擔。”閻曉然分析其他一些城市試點時出現(xiàn)的失敗案例，不難發(fā)現(xiàn)其癥結(jié)在于管理方式粗放，往往直接將DRG相關(guān)工作職責轉(zhuǎn)嫁到臨床一線。在市立醫(yī)院，DRG細分組、清算權(quán)重、支付標準等由醫(yī)院相關(guān)職能部門負責，臨床科室按照醫(yī)學規(guī)律開展診療活動。在日常診療中，臨床醫(yī)生對DRG規(guī)則越來越熟悉，實現(xiàn)了從被動培訓到主動接受的跨越，推進DRG付費改革已成為全院共識。

現(xiàn)實例證

DRG推動醫(yī)保、患者、醫(yī)院三方共贏

經(jīng)過五年的探索和實踐，DRG付費改革在青島醫(yī)療機構(gòu)落地落實，其帶來的改變不僅是醫(yī)?；鹗褂玫暮侠砀咝?，更推動了醫(yī)療資源的整合和醫(yī)療服務(wù)流程的再造，直接體現(xiàn)在醫(yī)院運營效率提升、患者住院天數(shù)減少、患者就醫(yī)成本下降等方面。

“住院難”是很多患者的心頭之痛，也是現(xiàn)代醫(yī)院亟待解決的問題?；颊邆兇蠖加羞^這樣的就醫(yī)體驗：需要住院手術(shù)，但科室沒有床位，好不容易排隊等來了床位，住院后才能接受各種術(shù)前檢查，以至于住院后還要用大量時間等待檢查結(jié)果。在此期間，患者無法正常生活，家屬還要請假陪床、送飯，付出了大量的時間和經(jīng)濟成本。作為DRG付費改革的重要一環(huán)，青島市醫(yī)保局推出擇日住院預住院管理實施方案，為解決這一難題提供了新路徑。

參保人員免排隊掃碼支付。

所謂預住院是指參保患者經(jīng)門診接診醫(yī)生研判適合擇日住院的，由該醫(yī)生出具住院通知書，完成預住院登記后，在正式住院前7天內(nèi)安排患者在門診完成相關(guān)檢查項目，相關(guān)檢查費用按住院醫(yī)保待遇報銷。如此一來，患者住院后可以在最短時間內(nèi)安排手術(shù)。

“‘預住院’模式打破了傳統(tǒng)就醫(yī)模式，實現(xiàn)了檢查‘前移’，最大程度地壓縮患者住院后的‘無效等候’時間?！笔辛⑨t(yī)院醫(yī)保部主任王冠軍介紹，以市立醫(yī)院本部院區(qū)為例，今年1—5月，該院區(qū)辦理預住院235例，其中96.48%的患者在入院兩天內(nèi)完成手術(shù)，79.9%的患者在入院24小時內(nèi)完成手術(shù)。這批患者1日內(nèi)出院率達到42.98%，2日內(nèi)出院率達到73.19%，5日內(nèi)出院率高達88.51%。

借DRG付費改革的東風，預住院模式全面鋪開，患者當天住院、當天手術(shù)，當天或第二天出院，整體住院時間不超過48小時的日間手術(shù)漸成主流，因其“短、平、快”的特點，已成為醫(yī)療機構(gòu)提高病床資源使用效率、緩解醫(yī)療資源供需矛盾的解決之道。

近年來，青島開展日間手術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量、病種數(shù)量、患者比例大幅提升，越來越多的高難度手術(shù)能夠“日間”完成。59歲的蘇女士就是眾多的受益者之一。被膝關(guān)節(jié)疼痛困擾多年的她在市立醫(yī)院于騰波教授的建議下，接受了膝關(guān)節(jié)單髁置換手術(shù)。這是被列入國考四級的高難度手術(shù)，以往患者需要住院5—7天，但市立醫(yī)院在全市首次將該手術(shù)列入日間手術(shù)，從住院、手術(shù)到出院，蘇女士在院時間不超過48小時。

醫(yī)療團隊為疝氣患者實施日間手術(shù)。

“DRG付費改革后，因為手術(shù)按疾病診斷相關(guān)分組‘打包’定價，住院時間和治療項目不再是醫(yī)院收入的決定因素。相反，在確保治療安全的前提下，患者康復速度越快、住院時間越短，對醫(yī)院越有利?！笔嗅t(yī)保局專家解釋，市立醫(yī)院先行先試，在2023年率先成立了日間手術(shù)中心，目前，市立醫(yī)院日間手術(shù)病種已擴至600多個，其中包括腔鏡下膽囊切除、腔鏡下肺葉切除、肩袖修補、單髁置換等大量四級手術(shù)。其中，市立醫(yī)院本部院區(qū)的日間手術(shù)率從最早的5%增至17%以上，大部分患者的住院時間縮至1—2天，相當部分患者可實現(xiàn)“早上住院、上午手術(shù)、下午觀察、當晚回家”。

無論是預住院，還是日間手術(shù)，都只是在DRG醫(yī)保支付方式這一“指揮棒”的調(diào)控下，青島醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提質(zhì)增效的一個剪影。DRG付費改革5年試點，給青島帶來的是醫(yī)保資金的高效使用、患者住院費用的減少和醫(yī)院運行效率的提升，真正實現(xiàn)了醫(yī)保、患者、醫(yī)院三方共贏。

雙向發(fā)力

DRG付費改革試點積累諸多“青島經(jīng)驗”

DRG付費改革青島試點成果豐碩，其背后的“推手”是青島醫(yī)療技術(shù)的突飛猛進和醫(yī)療機構(gòu)的勇于創(chuàng)新，真正獲益的是看病就醫(yī)的群眾。

縱觀青島五年的試點實踐不難發(fā)現(xiàn)，DRG付費改革的成功落地，源于其與醫(yī)學技術(shù)發(fā)展始終“同向而行”。作為生動例證之一，手術(shù)日間化的成績與微創(chuàng)技術(shù)大規(guī)模應用密不可分。“多年前，胸外科手術(shù)還需要開大刀，創(chuàng)口長達20厘米，甚至還要摘一段肋骨，患者手術(shù)后創(chuàng)口疼痛難以忍受，還可能出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，需要長時間的修養(yǎng)康復，此種情況下，壓縮住院時間無從談起?！笔辛⑨t(yī)院東院胸外科主任張哲說。但近年來，腔鏡、內(nèi)鏡、介入、機器人、電磁導航等新技術(shù)的應用，讓外科手術(shù)邁入微創(chuàng)化時代，胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)口最小只需1厘米，患者手術(shù)中的出血量往往只有50毫升。

與此同時，DRG支付方式引領(lǐng)快速康復理念在醫(yī)院廣泛踐行。市立醫(yī)院整合多學科資源，實現(xiàn)了檢驗檢查、麻醉、手術(shù)、護理、康復一體化，很多患者手術(shù)當天就能下地活動，隔天就能出院?！?4小時或者48小時出院展示了醫(yī)生對手術(shù)質(zhì)量的自信，保證患者出院后不會出現(xiàn)嚴重的術(shù)后疼痛或并發(fā)癥。”閻曉然說。

DRG付費改革推動更多手術(shù)日間化的同時，也引導醫(yī)院將更多資源精準投放到高權(quán)重、高復雜度的病種上，DRG特病單議政策更讓醫(yī)院放開手腳，積極探索引進新技術(shù)、新項目，提升醫(yī)療機構(gòu)的核心競爭力，從而為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。

DRG付費改革的試點成功，源于其與醫(yī)院精細化管理的“正向互動”，而其背后的主觀因素和制度創(chuàng)新同樣不容忽視。青島醫(yī)療機構(gòu)勇于接納新事物，善于開展新嘗試，在推動DRG付費改革落地過程中，積累了成熟的“青島經(jīng)驗”。

“公立醫(yī)院的公益屬性決定了成本控制不能以降低醫(yī)療質(zhì)量和患者安全為代價，降本增效的最終解決方案仍然要落到提高醫(yī)院管理水平上?！遍悤匀徽f，在試點之初，市立醫(yī)院就構(gòu)建“決策—控制—執(zhí)行”DRG付費改革三級推進機制和協(xié)作模式，組建了由醫(yī)保、質(zhì)管、運營、財務(wù)、醫(yī)務(wù)、藥學等多部門組成的專業(yè)項目團隊，成功打造基于DRG導向的績點制績效分配評價體系，實施DRG核心能力績效分段激勵機制，科學設(shè)計收治病種難度系數(shù)和評價權(quán)重，并設(shè)立“臨床科室CMI值提升獎勵績效”，引導專業(yè)科室優(yōu)化提升病種收治結(jié)構(gòu)，推動科室加快床位周轉(zhuǎn)，壓縮藥耗成本支出。

信息化的應用也是試點工作的亮點之一。市立醫(yī)院整合各方數(shù)據(jù)資源，建立DRG信息集成管理平臺。該平臺對標DRG分組、權(quán)重系數(shù)和費率水平，多維度測算醫(yī)院、科室、醫(yī)療組、疾病組技術(shù)水平、費用結(jié)構(gòu)和效率指數(shù)，為醫(yī)院的管控決策提供數(shù)據(jù)支撐，并對異常行為和費用超標實時預警監(jiān)控。

DRG付費改革試點結(jié)出的豐碩成果，直接體現(xiàn)在提升患者就醫(yī)感受上。當就醫(yī)流程“做減法”時，患者感受在“做加法”。

今年3月，市立醫(yī)院東院區(qū)完成一站式服務(wù)中心改造，醫(yī)保門診審核、結(jié)算，出院審核、結(jié)算，醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦，擇日住院預住院等服務(wù)可一站式辦理，更引入“潮汐窗口”模式，最大程度減少患者的等待時間。市立醫(yī)院還先后推出“出院預審核、床旁結(jié)算、床旁入院”等多項創(chuàng)新舉措。患者出院當天在護士站即可完成結(jié)算，無需到住院處排隊。目前，醫(yī)院床旁結(jié)算率已近80%，醫(yī)院正加快推進床旁入院，目前床旁入院辦理率已達15%。

實施便捷服務(wù)后，醫(yī)保審核窗口前不再排長隊。

就醫(yī)流程的優(yōu)化還體現(xiàn)在門診就醫(yī)結(jié)算的提速上。今年青島實施職工門診統(tǒng)籌后，市立醫(yī)院率先在全市實現(xiàn)門診統(tǒng)籌微信、支付寶、自助機、人工窗口、診間支付等“五位一體”結(jié)算矩陣?；颊呖赏ㄟ^手機隨地實時移動支付，真正實現(xiàn)“讓信息多跑路，讓患者少跑腿”。

患者出院也不意味著治療的終結(jié)，在DRG支付方式的支持下，護理與康復服務(wù)正不斷向院外延伸。隨著住院時間的縮短，大量患者出院后被下轉(zhuǎn)到家門口的基層醫(yī)療機構(gòu)康復，成為分級診療落到實處的新契機。

2024年是國家醫(yī)保支付方式改革三年行動計劃收官之年，更科學高效的2.0版的DRG分組方案已于近日“出爐”，其中吸納了青島等城市前期試點貢獻的經(jīng)驗與智慧。青島市醫(yī)療保障局將引領(lǐng)青島醫(yī)療機構(gòu)，始終堅持以患者為中心，繼續(xù)勇立改革潮頭，進一步推進運營管理的科學化、規(guī)范化、精細化，提高醫(yī)保基金使用效率，調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，優(yōu)化臨床路徑、規(guī)范診療行為、提高服務(wù)效率，助力分級診療進一步落地落實。（青島日報/觀海新聞記者 黃飛 文/圖）