市醫(yī)保局：53種抗癌藥及其他高值藥品進(jìn)醫(yī)保

市醫(yī)保局是今年新成立的政府工作部門，主要承擔(dān)醫(yī)療保障政策制定、基金支付、價(jià)格管理、招標(biāo)采購、監(jiān)督管理、公共服務(wù)等職責(zé)。自1月份組建以來，緊緊圍繞市委市政府重要決策部署，聚焦醫(yī)保領(lǐng)域重點(diǎn)難點(diǎn)痛點(diǎn)堵點(diǎn)問題，發(fā)起醫(yī)保改革惠民七大攻堅(jiān)戰(zhàn)，辦好醫(yī)保惠民利民十件實(shí)事，對增進(jìn)島城人民健康福祉發(fā)揮了積極的保障支撐作用。

一、政策待遇更優(yōu)惠，群眾幸福感明顯增強(qiáng)

今年以來，市醫(yī)保局不斷完善城鄉(xiāng)統(tǒng)一的“基本醫(yī)保大病醫(yī)保補(bǔ)充醫(yī)保長護(hù)保險(xiǎn)醫(yī)療救助”多層次醫(yī)療保障體系。目前，全市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到870多萬人。今年前10個(gè)月，全市共有325．85萬人、2340．03萬人次享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，醫(yī)保基金共計(jì)支付172．32億元。

居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平實(shí)現(xiàn)“雙提升”。一檔和二檔參保居民（含少年兒童）財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)分別由690元／人、610元／人提高到了730元／人、650元／人，為全省最高，2019年居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼共計(jì)33．18億元。居民醫(yī)保待遇也相應(yīng)進(jìn)行了調(diào)整。目前我市住院醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用職工平均報(bào)銷90％左右，居民平均報(bào)銷75％左右，穩(wěn)定在較高水平。

創(chuàng)新實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)國家級試點(diǎn)。在全國率先建立制度的基礎(chǔ)上，著力開展預(yù)防延緩失能失智、培育壯大專業(yè)化照護(hù)隊(duì)伍、推進(jìn)長期護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化、加快向農(nóng)村地區(qū)延伸等工作。1－10月，全市共有2萬余名失能失智人員享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，護(hù)理保險(xiǎn)資金支付3．8億元，護(hù)理服務(wù)人員提供上門服務(wù)88萬人次、173萬小時(shí)，解決了“機(jī)構(gòu)不能醫(yī)、醫(yī)院不能養(yǎng)、家庭無力護(hù)”的困局。目前，全市定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)總數(shù)達(dá)到669家，照護(hù)服務(wù)人員1．96萬人，社會照護(hù)服務(wù)體系日益完善。

把救命救急好藥納入醫(yī)保報(bào)銷。將國家談判確定的53種抗癌藥及其他高值藥品納入我市基本醫(yī)保報(bào)銷范圍，并創(chuàng)新實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)院和特供藥房“雙渠道”供藥，讓老百姓買得到、用得上、能報(bào)銷。實(shí)施全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，推動一批高價(jià)剛需救命藥納入補(bǔ)充醫(yī)保，今年前10個(gè)月支出基金2．4億元，為4．3萬名重特大疾病患者提供了保障，有效降低了災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)。

提高特殊困難群體的醫(yī)療保障水平。將腦癱、自閉癥兒童必需的康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付和醫(yī)療救助范圍，將苯丙酮尿酸癥參?；颊叩臋z查、藥品及特殊食品費(fèi)用納入門診大病、特藥和醫(yī)療救助范圍，提高了精神類疾病患者住院結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)。今年1－10月，共惠及上述特殊困難群體患者8600多人次，醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用1．57億元。

二、改革攻堅(jiān)更深入，群眾獲得感不斷增加

全力抓好醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧這一重要政治任務(wù)。我市11．55萬名貧困人員100％參加醫(yī)療保險(xiǎn)。貧困人員參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政給予全額補(bǔ)貼，2019年度全部貧困人口參保財(cái)政補(bǔ)貼個(gè)人繳費(fèi)合計(jì)5159萬元。構(gòu)建五重醫(yī)保扶貧政策體系，實(shí)現(xiàn)全部保障待遇“一站式”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。今年1—10月，我市貧困人員共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用8．56億元，“一站式”結(jié)算資金8．25億元，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付比例均在10％以內(nèi)，有效避免了因病致貧返貧問題。

深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療資源配置的引導(dǎo)作用。啟動實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)改革國家級試點(diǎn)，打造青島特色的DRG付費(fèi)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為、合理管控成本，遏制過度醫(yī)療。同時(shí)，在總額控制的基礎(chǔ)上實(shí)施多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，在部分區(qū)市實(shí)施了區(qū)域人頭總額包干支付辦法，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變。調(diào)整醫(yī)保支付政策促進(jìn)分級診療，提高居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診大病報(bào)銷比例，拉大6家三級甲等醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)差距，建立基層轉(zhuǎn)診正向激勵(lì)機(jī)制。

多措并舉推動建立藥品耗材價(jià)格形成新機(jī)制。發(fā)起醫(yī)療服務(wù)與耗材價(jià)格改革攻堅(jiān)戰(zhàn)，年底前取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成，降低耗材虛高價(jià)格，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，同時(shí)適當(dāng)調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)。組織成立全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥械采購聯(lián)合體，與淄博、煙臺等周邊城市建立五市跨區(qū)域招采聯(lián)盟，今年進(jìn)行了第一批藥品、耗材聯(lián)合采購，預(yù)計(jì)節(jié)約醫(yī)?；?000萬元以上，邁出了我市藥品、耗材聯(lián)合招采改革的第一步。根據(jù)國家規(guī)定，啟動醫(yī)保藥品最高支付限額設(shè)定工作，按不高于集中采購平臺價(jià)格確定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)計(jì)節(jié)約醫(yī)?；?000多萬元。

三、辦事服務(wù)更便捷，群眾體驗(yàn)感持續(xù)提升

在全市68家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)啟用醫(yī)保工作站。參保人家門口可享“一站式”醫(yī)保服務(wù)，目前醫(yī)保工作站共受理醫(yī)保業(yè)務(wù)4300筆，為廣大參保人特別是疾病高發(fā)的老年參保群體提供了便利。

打造醫(yī)保服務(wù)數(shù)字化、智能化新模式。醫(yī)保對外服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)辦率和“零跑腿率”達(dá)到96％，所有對外服務(wù)事項(xiàng)100％“一次辦好”；門診大病資格確認(rèn)等20項(xiàng)服務(wù)“全市通辦”；護(hù)理和康復(fù)人員信息登記與維護(hù)、門診統(tǒng)籌簽約等服務(wù)實(shí)現(xiàn)“秒辦”。

省內(nèi)異地刷社?？ńY(jié)算取得實(shí)質(zhì)性突破。我市與省內(nèi)其他15個(gè)地市異地刷卡結(jié)算實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，我市511家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地“一卡通行”，應(yīng)用機(jī)構(gòu)數(shù)量為全省最多。

全市313家符合條件定點(diǎn)醫(yī)院納入跨省異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍。出臺優(yōu)化異地就醫(yī)備案結(jié)算流程措施，參保人異地就醫(yī)更加順暢便捷。今年前10個(gè)月，我市參保人在異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算2．09萬人次，報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用3．14億元；外地參保人在我市就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6．07萬人次，報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用6．31億元。

四、基金監(jiān)管更嚴(yán)格，群眾安全感得到保障

深入開展打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理行動、“風(fēng)暴行動”，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。開展醫(yī)保監(jiān)管方式創(chuàng)新國家級試點(diǎn)，引入第三方專業(yè)力量參與監(jiān)管。聘請38名義務(wù)監(jiān)督員參與全市醫(yī)療保障社會監(jiān)督工作，建設(shè)共治共享的醫(yī)保監(jiān)管長效機(jī)制。加強(qiáng)日常審核監(jiān)管，堅(jiān)決守好老百姓的“看病錢”“救命錢”。

今年1—10月，全市現(xiàn)場稽查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)6300多家，扣撥、追回醫(yī)?；鸷嫌?jì)3901萬元，對343家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)解除或終止協(xié)議，對124家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)，處理違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師225人，對11起典型案例予以公開實(shí)名曝光，有效維護(hù)了醫(yī)?；鸢踩?。