好消息！山東將高血壓糖尿病門診用藥納入醫(yī)保

5日，山東省政府新聞辦召開新聞發(fā)布會(huì)，為進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）患者門診用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，省醫(yī)保局聯(lián)合省財(cái)政廳、衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局印發(fā)了《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的實(shí)施方案》，部署完善城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機(jī)制。

城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥報(bào)銷50％以上，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付線，新政將于2019年11月開始實(shí)施，確保群眾年內(nèi)享受待遇。

01 這些“兩病”人群可以享受保障

保障對象主要為參加我省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，經(jīng)一級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，明確患有“兩病”確需采取藥物治療的患者。

首先，這個(gè)政策是一個(gè)針對特定人群、特定支付項(xiàng)目的保障政策，主要保障對象是患“兩病”的城鄉(xiāng)居民，不包括城鎮(zhèn)職工。

主要原因是職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的政策架構(gòu)不同，職工醫(yī)?；鸹I資機(jī)制是統(tǒng)賬結(jié)合模式，其門診統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶資金基本可以解決門診用藥問題，可以說職工醫(yī)保對高血壓糖尿病門診用藥是有制度安排的。居民醫(yī)?；I資實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合方式，居民醫(yī)保不設(shè)個(gè)人賬戶，門診統(tǒng)籌水平相對較低，對需要常年用藥、費(fèi)用相對較高的慢性病患者來說，門診用藥保障能力不足，需要完善制度加以解決。

其次，要求“兩病”患者需要在一級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷確認(rèn)，目的是既方便“兩病”患者就近確診，又保證診斷的準(zhǔn)確規(guī)范。

一方面考慮的是享受政策的人員需要有一定診斷水平的機(jī)構(gòu)診斷，患病人員確實(shí)患有該疾病并需要長期服藥，另一方面，也充分考慮基層群眾看病就醫(yī)的便捷性，尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)群眾到二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診路程較遠(yuǎn)，很不方便，所以，這次出臺(tái)政策把疾病診斷放在一級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更加符合我省農(nóng)村工作實(shí)際。

02 “兩病”患者門診用藥報(bào)銷50％以上

以二級(jí)及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，將“兩病”參?；颊唛T診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>

具體政策：

一是政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用支付比例不低于50％。

二是起付線和封頂線由各市根據(jù)基金承受能力和“兩病”門診用藥情況設(shè)定，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付線，可分病種設(shè)定封頂線。

三是對合并高血壓糖尿病以及使用胰島素治療的患者可適當(dāng)提高封頂線。

要求“兩病”患者門診降血壓或降血糖的藥物，按國家新版基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄所列品種和我省過渡保留品種，優(yōu)先選用目錄甲類藥品，優(yōu)先選用國家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評價(jià)的品種，優(yōu)先選用集中采購和使用試點(diǎn)擴(kuò)圍中選藥品。

據(jù)測算全省城鄉(xiāng)居民參保人中約有1900萬“兩病”患者，“兩病”門診用藥費(fèi)用一年超過70億元。此項(xiàng)政策實(shí)施后，我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘㈩~外增加支出30多億元，考慮到保障機(jī)制誘發(fā)的需求釋放，相關(guān)支出將會(huì)再增加10％，基金收支平衡面臨較大壓力，個(gè)別地方可能存在超支風(fēng)險(xiǎn)。對此，要求各地強(qiáng)化配套措施，切實(shí)做好風(fēng)險(xiǎn)防控工作。

03 待遇不降低，新政與現(xiàn)有政策有機(jī)銜接

目前，我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)為770元，其中個(gè)人平均繳費(fèi)250元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼520元，籌資標(biāo)準(zhǔn)在全國處于中等水平。醫(yī)?；鸬慕^大部分主要用于保障住院費(fèi)用，盡管各市建立了普通門診保障制度，但基金額度較低，年度最高支付限額一般在200元左右，對于需要長期用藥的慢病患者來說保障能力不足。

為解決高血壓、糖尿病兩病患者中并發(fā)癥的患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，各地出臺(tái)了“門診慢病或門診特殊疾病患者”的醫(yī)保政策，其待遇水平同于住院或略低于住院，高于門診統(tǒng)籌，也高于現(xiàn)在出臺(tái)的“兩病”普通患者待遇水平。

為保持制度的連續(xù)性，此次出臺(tái)“兩病”門診用藥保障政策，要求政策之間保持有機(jī)銜接，確保享受較高政策的患者待遇不降低。但同時(shí)也規(guī)定，政策界限要清晰，政策間待遇不能重復(fù)享受，費(fèi)用不能重復(fù)報(bào)銷，享受了門診慢性病待遇的高血壓和糖尿病患者不能同時(shí)享受此次“兩病”門診用藥保障政策。

同時(shí)，要求進(jìn)一步規(guī)范住院標(biāo)準(zhǔn)，減少降低住院標(biāo)準(zhǔn)入院等情形發(fā)生，防止出現(xiàn)“小病大治”“門診擠住院”現(xiàn)象。

04 一次處方量可以延長至1－3個(gè)月

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要優(yōu)先使用集中采購中選藥品，不得以費(fèi)用控制、藥占比、用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會(huì)審定等為由影響中選藥品的供應(yīng)與使用。探索發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保的作用，有條件的地方可采取第三方配送，利用第三方醫(yī)藥物流服務(wù)商、藥品零售連鎖經(jīng)營企業(yè)，通過慢性病連續(xù)處方（外配處方）調(diào)劑方式，實(shí)現(xiàn)藥品直接配送，方便“兩病”患者用藥。完善“兩病”門診用藥長期處方制度，對病情相對穩(wěn)定的患者，一次處方量可以延長至1－3個(gè)月，保障患者用藥需求，但要避免重復(fù)開藥。

關(guān)于用藥處方問題，我國有嚴(yán)格規(guī)定。按照處方管理辦法，一般處方量不超過2周。這次提出探索把“兩病”門診用藥處方周期放到1—3個(gè)月，同時(shí)進(jìn)行連續(xù)的處方配送，這樣的話，對于“兩病”患者長期用藥管理、減少病人的跑腿次數(shù)和相關(guān)費(fèi)用成本，提高治療績效，會(huì)有很大的促進(jìn)和幫助作用。符合條件的患者，每兩周就診一次，一年需要24次到醫(yī)療機(jī)構(gòu)往返診療，如果延長為3個(gè)月的長期處方，一年之中只需要到醫(yī)院4次，這樣可以大大減少群眾跑腿跑路的成本。實(shí)行長期處方制度，也需要同步加強(qiáng)用藥患者跟蹤管理，確保用藥安全。

背景資料：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人中，約有1900萬“兩病”患者

高血壓和糖尿病是最常見的慢性病，據(jù)測算，全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人中約有1900萬“兩病”患者。高血壓和糖尿病的治療特點(diǎn)，總結(jié)起來就是單次費(fèi)用比較穩(wěn)定，持續(xù)費(fèi)用比較長，總負(fù)擔(dān)比較大，但如果不規(guī)范治療，容易引發(fā)血管、心、腦、腎、眼等器質(zhì)性病變，比如說血管動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈粥樣硬化、腦出血、腦梗死、腎衰竭等等。到那個(gè)時(shí)候，治療花費(fèi)將大大增加，醫(yī)保基金支出將明顯加大。

但目前城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障上還存在短板。對需長期用藥的高血壓糖尿病患者僅依靠普通門診保障能力不足，由此也導(dǎo)致不需要住院的或者達(dá)不到特殊慢病診斷門檻的一些慢性病患者，為了能夠解決費(fèi)用而“小病大養(yǎng)”、“小病大治”，“擠住院”。這次通過完善城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機(jī)制，可以減輕患者用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，引導(dǎo)高血壓和糖尿病患者合理用藥、積極規(guī)范治療，控制好血壓、血糖，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高醫(yī)?；鹗褂眯б?。

為此，山東省醫(yī)保局就兩病發(fā)病人群、門診用藥情況進(jìn)行了深入調(diào)研和細(xì)致測算，在充分征求各市及有關(guān)部門意見和借鑒外省市相關(guān)政策的基礎(chǔ)上，出臺(tái)了完善城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機(jī)制的實(shí)施方案。

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