青島市醫(yī)保局 積極構(gòu)建內(nèi)外協(xié)同、上下聯(lián)動的大監(jiān)管格局 守護好老百姓“救命錢”“看病錢”

醫(yī)?；鹗抢习傩盏摹熬让X”，如何保護好“救命錢”？主題教育開展以來，青島市醫(yī)保局認真貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管工作的重要指示批示精神，堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效、綜合施策，向醫(yī)保基金違約違規(guī)違法使用行為“亮重拳”，堅決守住守牢醫(yī)保基金安全底線，守護好老百姓的“看病錢”“救命錢”。上半年，全市醫(yī)保系統(tǒng)就現(xiàn)場檢查醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)3143家，追回醫(yī)保基金3577萬元，行政處罰3家，解除服務(wù)協(xié)議2家，暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)51家，曝光典型案例10起，向公安機關(guān)移送（報案）1起。

始終保持打擊騙保高壓態(tài)勢

作為醫(yī)保部門專項整治的問題之一，青島市醫(yī)保局奔著問題去、對著問題改，積極構(gòu)建內(nèi)外協(xié)同、上下聯(lián)動的大監(jiān)管格局，強化醫(yī)保基金監(jiān)管，構(gòu)筑起一道堅實的防火墻。

全市醫(yī)保系統(tǒng)陸續(xù)組織開展了醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管、定點醫(yī)療機構(gòu)精準自查、飛行檢查、區(qū)市交叉檢查等多輪行動。不斷完善行刑、行紀銜接機制，完善與公安機關(guān)的聯(lián)合辦案機制、與紀檢部門的線索移交機制，與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門的閉環(huán)監(jiān)管機制，積極開展跨部門“雙隨機，一公開”檢查。對涉嫌犯罪、違反黨紀政紀或其他領(lǐng)域法律法規(guī)的，及時移送相關(guān)部門處理，努力形成部門協(xié)同監(jiān)管合力。

監(jiān)管方式更加高效

隨著監(jiān)管力度的加大，醫(yī)保違約違規(guī)違法手段越發(fā)隱蔽，可謂“五花八門”——如，住院定點醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療、超量開藥、未按醫(yī)療服務(wù)項目和藥品管理規(guī)定收費、掛床住院、冒名住院……；社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)虛假醫(yī)療、虛假采購藥品、無醫(yī)囑收費、串換藥品耗材和診療項目……；定點零售藥店刷卡銷售個人賬戶范圍外商品、套取個人賬戶資金、超備案地址刷卡……

今年，全市各級醫(yī)保部門做好綜合監(jiān)管“文章”，結(jié)合日常監(jiān)管、審核稽核、舉報辦理、智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)分析等渠道發(fā)現(xiàn)的突出問題和線索，針對使用醫(yī)?；鸬牟煌黧w，在持續(xù)整治常見違約違規(guī)違法行為的基礎(chǔ)上突出DRG付費、門診共濟等重點領(lǐng)域，聚焦檢查檢驗、康復(fù)理療等重點項目，不斷擴大打擊欺詐騙保工作的廣度和深度。

宣傳震懾更加有力

為鼓勵人民群眾舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，動員社會力量共同維護醫(yī)療保障基金安全，各級舉報獎勵機制日益完善。為形成人人參與的社會共治氛圍，醫(yī)療保障行政部門對符合舉報獎勵條件的舉報人，按照有關(guān)規(guī)定可給予一次性資金獎勵，最高不超過20萬元。選取10起典型案例，采取以案說法等方式，通過各類媒體予以實名曝光，進一步加大震懾力度。

通過服務(wù)對象“點單”+醫(yī)保部門“送單”，宣傳工作的針對性、實效性不斷增強。目前已開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策宣講近30場，受眾近2000人，解答群眾咨詢近5000人次。建立定點醫(yī)療機構(gòu)及零售藥店微信群、QQ群，動態(tài)推送醫(yī)保法律規(guī)定、最新政策、常見問題、典型案例，解答定點機構(gòu)提出的疑難問題。  （邱宇金雪玲）