市醫(yī)保局積極構(gòu)建內(nèi)外協(xié)同、上下聯(lián)動(dòng)的大監(jiān)管格局 守護(hù)好老百姓“救命錢”“看病錢”

醫(yī)保基金是老百姓的“救命錢”，如何保護(hù)好“救命錢”？主題教育開展以來，青島市醫(yī)保局認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管工作的重要指示批示精神，堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效、綜合施策，向醫(yī)保基金違約違規(guī)違法使用行為“亮重拳”，堅(jiān)決守住守牢醫(yī)?；鸢踩拙€，守護(hù)好老百姓的“看病錢”“救命錢”。上半年，全市醫(yī)保系統(tǒng)就現(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)3143家，追回醫(yī)?；?577萬元，行政處罰3家，解除服務(wù)協(xié)議2家，暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)51家，曝光典型案例10起，向公安機(jī)關(guān)移送（報(bào)案）1起。

始終保持打擊騙保高壓態(tài)勢(shì)

作為醫(yī)保部門專項(xiàng)整治的問題之一，青島市醫(yī)保局奔著問題去、對(duì)著問題改，積極構(gòu)建內(nèi)外協(xié)同、上下聯(lián)動(dòng)的大監(jiān)管格局，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，構(gòu)筑起一道堅(jiān)實(shí)的防火墻。

全市醫(yī)保系統(tǒng)陸續(xù)組織開展了醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精準(zhǔn)自查、飛行檢查、區(qū)市交叉檢查等多輪行動(dòng)。不斷完善行刑、行紀(jì)銜接機(jī)制，完善與公安機(jī)關(guān)的聯(lián)合辦案機(jī)制、與紀(jì)檢部門的線索移交機(jī)制，與衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門的閉環(huán)監(jiān)管機(jī)制，積極開展跨部門“雙隨機(jī)，一公開”檢查。對(duì)涉嫌犯罪、違反黨紀(jì)政紀(jì)或其他領(lǐng)域法律法規(guī)的，及時(shí)移送相關(guān)部門處理，努力形成部門協(xié)同監(jiān)管合力。

監(jiān)管方式更加高效

隨著監(jiān)管力度的加大，醫(yī)保違約違規(guī)違法手段越發(fā)隱蔽，可謂“五花八門”——如，住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療、超量開藥、未按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品管理規(guī)定收費(fèi)、掛床住院、冒名住院……；社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛假醫(yī)療、虛假采購(gòu)藥品、無醫(yī)囑收費(fèi)、串換藥品耗材和診療項(xiàng)目……；定點(diǎn)零售藥店刷卡銷售個(gè)人賬戶范圍外商品、套取個(gè)人賬戶資金、超備案地址刷卡……

今年，全市各級(jí)醫(yī)保部門做好綜合監(jiān)管“文章”，結(jié)合日常監(jiān)管、審核稽核、舉報(bào)辦理、智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)分析等渠道發(fā)現(xiàn)的突出問題和線索，針對(duì)使用醫(yī)保基金的不同主體，在持續(xù)整治常見違約違規(guī)違法行為的基礎(chǔ)上突出DRG付費(fèi)、門診共濟(jì)等重點(diǎn)領(lǐng)域，聚焦檢查檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)項(xiàng)目，不斷擴(kuò)大打擊欺詐騙保工作的廣度和深度。

宣傳震懾更加有力

為鼓勵(lì)人民群眾舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，動(dòng)員社會(huì)力量共同維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，各級(jí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制日益完善。為形成人人參與的社會(huì)共治氛圍，醫(yī)療保障行政部門對(duì)符合舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人，按照有關(guān)規(guī)定可給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)，最高不超過20萬元。選取10起典型案例，采取以案說法等方式，通過各類媒體予以實(shí)名曝光，進(jìn)一步加大震懾力度。

通過服務(wù)對(duì)象“點(diǎn)單”+醫(yī)保部門“送單”，宣傳工作的針對(duì)性、實(shí)效性不斷增強(qiáng)。目前已開展醫(yī)保基金監(jiān)管政策宣講近30場(chǎng)，受眾近2000人，解答群眾咨詢近5000人次。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及零售藥店微信群、QQ群，動(dòng)態(tài)推送醫(yī)保法律規(guī)定、最新政策、常見問題、典型案例，解答定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提出的疑難問題。