天書病歷成醫(yī)療硬傷 一個(gè)標(biāo)點(diǎn)從頭到尾(圖)

　　漫畫：2010年3月1日起施行的《病歷書寫基本規(guī)范》要求，“病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確?！?/p>

　　中新網(wǎng)太原11月22日(范麗芳通訊員郝東亮)近日一份字跡潦草的醫(yī)生處方在網(wǎng)上快速擴(kuò)散，網(wǎng)民調(diào)侃其為自創(chuàng)的“醫(yī)生體”，并紛紛吐槽各自看病經(jīng)歷，稱完全看不懂病歷內(nèi)容。22日，山西晉中病歷質(zhì)控部主任邢曉冰稱，病歷書寫已陷入困境，錯(cuò)字、別字、漏字常見(jiàn)，“有時(shí)整個(gè)病歷本一個(gè)標(biāo)點(diǎn)"."就能點(diǎn)到底。”

　　寫好病歷，是每一位臨床醫(yī)生必須具備的基本功，也是臨床醫(yī)生必須認(rèn)真完成的診療任務(wù)。但提到病歷本，多數(shù)有過(guò)就醫(yī)經(jīng)歷的人對(duì)醫(yī)生字體“不敢恭維”；而山西省醫(yī)調(diào)委的資料顯示，由于病歷書寫不規(guī)范引發(fā)的醫(yī)療糾紛屢有發(fā)生，病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束。

　　“病歷的功能正在擴(kuò)大，它是刑事民事傷害案件中的證據(jù)、商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)、醫(yī)療事故發(fā)生時(shí)的鑒定依據(jù)，同時(shí)還要面對(duì)患者及社會(huì)的挑剔?！毙蠒员榻B，傳統(tǒng)的病歷書寫要求受到新形勢(shì)的沖擊和挑戰(zhàn)，如何規(guī)范病歷書寫，成為醫(yī)務(wù)人員面臨的新問(wèn)題?！?/p>

　　在分析大量病歷后，晉中病歷質(zhì)控部門工作人員總結(jié)稱，目前病例中常見(jiàn)的問(wèn)題包括不注意核對(duì)患者基本信息；捏造、篡改、盲目拷貝病歷；病歷前后描述矛盾；語(yǔ)文基礎(chǔ)差；字跡潦草、簽名不清楚或代替他人簽名；不規(guī)范縮寫等。

　　“我們對(duì)住院、出院、轉(zhuǎn)診記錄甚至化驗(yàn)單的粘貼都有嚴(yán)格規(guī)定，如病歷書寫出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，而不能采用刮、粘、涂等方法掩蓋?！睍x中市中醫(yī)院解曉紅介紹。

　　一位不愿具名的醫(yī)務(wù)人員稱，醫(yī)生出門診時(shí)都是高強(qiáng)度、快節(jié)奏的工作，一天要看幾十個(gè)病人，為了節(jié)約時(shí)間，難免出現(xiàn)了“醫(yī)生體”。

　　對(duì)此，邢曉冰提醒，病歷作為一種書證，其證明力一般大于其他物證，而當(dāng)這些存在問(wèn)題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，成為醫(yī)院、醫(yī)師赤裸裸的“硬傷”。