大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例不低于50% 個(gè)人無需額外繳費(fèi)

新京報(bào)制圖/師春雷

　　中國出臺(tái)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)新政(全文)

　　大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例不低于50%

　　保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保人，個(gè)人不額外繳費(fèi)；交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦

　　城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

　　一，保障對(duì)象

　　城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人。

　　二，資金來源

　　從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

　　三，保障標(biāo)準(zhǔn)

　　患者以年度計(jì)的高額醫(yī)療費(fèi)用，超過當(dāng)?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判斷標(biāo)準(zhǔn)，具體金額由地方政府確定。

　　四，保障水平

　　保險(xiǎn)實(shí)際支付比例不低于50%；原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。

　　五，承辦方式

　　政府部門確定報(bào)銷等政策，通過招標(biāo)選定承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

　　新京報(bào)訊（記者蔣彥鑫）針對(duì)一些特別貴的大病，我國將建立補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷制度，在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上，再次給予報(bào)銷，要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%。

　　昨日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)等6部門公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，以避免因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。

　　不額外增加個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)

　　據(jù)了解，當(dāng)前，我國有50多種疾病可能造成一些家庭因病致貧和返貧。國家發(fā)改委昨日表示，開展大病保險(xiǎn)，對(duì)城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷，目的就是為了避免因病致貧、因病返貧。

　　大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

　　經(jīng)測算，各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入，可作為當(dāng)?shù)丶彝?zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，很可能使家庭在經(jīng)濟(jì)上陷入困境。大病保險(xiǎn)對(duì)這小部分人群個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保已經(jīng)報(bào)銷的基礎(chǔ)上再次給予報(bào)銷，要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%。

　　這里的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，但為避免浪費(fèi)和過度負(fù)擔(dān)，不是基本治療所必須的項(xiàng)目不列入報(bào)銷范圍。

　　商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)

　　按照文件規(guī)定，大病保險(xiǎn)的基金來源于原有的醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余，而且交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來管理，采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式。

　　承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，必須在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算等等。

　　同時(shí)，要合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，并提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。

　　北京情況

　　北京正論證“醫(yī)保補(bǔ)充險(xiǎn)”

　　北京自2008年起，即在全國率先實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障制度全覆蓋，醫(yī)保體系目前已覆蓋所有京籍人員及外地戶籍在京工作的人群。對(duì)于職工、居民醫(yī)保，北京都已建立起門診報(bào)銷和住院“保大病”的保障制度。而對(duì)于重特大疾病的保障，北京正在論證建立補(bǔ)充保險(xiǎn)，解決醫(yī)保報(bào)銷之后一些人員仍然負(fù)擔(dān)過重的問題。

　　醫(yī)保待遇最高的職工醫(yī)保，住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷上限目前是30萬元。但是，有些病種的治療花費(fèi)是比較高的，比如白血病、腎透析等，患者可能要花費(fèi)上百萬元。對(duì)此，今年北京市將出臺(tái)政策，希望減輕患大病的參保人員，尤其是困難群體負(fù)擔(dān)過重的問題。

　　目前，北京市人力社保局正在論證十余種重大疾病的補(bǔ)充報(bào)銷政策。初步確定納入補(bǔ)充報(bào)銷的大病包括癌癥、白血病、血友病、腎透析等。新京報(bào)記者溫薷

　　解讀

　　為何出臺(tái)大病保險(xiǎn)政策？

　　患大病后個(gè)人負(fù)擔(dān)較重，且醫(yī)?；鸾Y(jié)余規(guī)模較大

　　國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛介紹，近年來，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，全民醫(yī)保體系初步建立。但人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍比較重。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊“短板”。同時(shí)，基本醫(yī)?；鸫嬗胁簧俳Y(jié)余，累計(jì)結(jié)余規(guī)模較大。

　　因此，有必要設(shè)計(jì)專門針對(duì)大病的保險(xiǎn)制度，解決群眾的實(shí)際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可以進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。

　　重病患者能否徹底減負(fù)？

　　極少數(shù)低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費(fèi)的患者，仍可能面臨困境

　　北京市醫(yī)改專家組成員、北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授周子君表示，在當(dāng)前我國現(xiàn)有的制度下，在很多地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的保障水平比較低，特別是新農(nóng)合的保障群體，一旦患了大病，報(bào)銷的可能從幾千塊錢到一兩萬塊不等，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能抵消所花費(fèi)的費(fèi)用，這樣就會(huì)給家庭的經(jīng)濟(jì)狀況帶來災(zāi)難性的壓力。而新政出現(xiàn)后，至少對(duì)多數(shù)人而言，可以減輕很大的負(fù)擔(dān)。就北京而言，當(dāng)前大病報(bào)銷上限30萬元，這樣的保障體制下就會(huì)好得多。

　　但是，國家醫(yī)改辦還表示，由于每個(gè)家庭能夠負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用有所差異，開展大病保險(xiǎn)，也不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出。極少數(shù)低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費(fèi)用的人，還有可能面臨困境。

　　為此，要切實(shí)解決這些極少數(shù)人的個(gè)性化困難，需要通過救助的辦法加以解決，在醫(yī)院、醫(yī)保和醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)之間形成信息順暢、快速應(yīng)對(duì)的工作機(jī)制，爭取做到發(fā)生一例、救助一例、解決一例。當(dāng)前國家發(fā)改委正在會(huì)同有關(guān)部門研究這方面的政策措施。

　　為何由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦？

　　能發(fā)揮專業(yè)特長，同時(shí)加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約

　　近幾年，廣東湛江、江蘇太倉、河南洛陽等探索了政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合的創(chuàng)新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進(jìn)行大病保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同方式承辦，自負(fù)盈虧。

　　國家醫(yī)改辦表示，相比而言，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，主要具有幾個(gè)優(yōu)勢：

　　第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點(diǎn)，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。

　　第二，可以借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點(diǎn)，間接提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。

　　第三，利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運(yùn)行機(jī)制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。

　　周子君表示，商業(yè)保險(xiǎn)的試點(diǎn)效果，現(xiàn)在還不好完全進(jìn)行評(píng)估，但利用商業(yè)保險(xiǎn)，最好就是利用他們的專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率和服務(wù)水平和質(zhì)量。

　　新京報(bào)記者 蔣彥鑫

　　業(yè)內(nèi)反應(yīng)

　　保險(xiǎn)業(yè)期望“保本微利”

　　業(yè)內(nèi)人士稱，應(yīng)避免像交強(qiáng)險(xiǎn)一樣陷入虧損，否則熱情不高。

　　大病保險(xiǎn)政策的發(fā)布，令上半年業(yè)績疲軟的保險(xiǎn)業(yè)似乎看到了曙光，畢竟，醫(yī)?；鹑胧校軌蚴贡ｋU(xiǎn)業(yè)獲得一筆可觀的保費(fèi)收入。

　　但這一新政對(duì)保險(xiǎn)公司是否有利，似乎并不確定。昨日，多位業(yè)內(nèi)人士向記者表示，大病保險(xiǎn)如何讓保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)“保本微利”，避免像交強(qiáng)險(xiǎn)那樣陷入虧損的泥沼，將決定商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)軍大病保險(xiǎn)的深度和廣度。如果經(jīng)營效果不可預(yù)期，保險(xiǎn)公司在實(shí)際承包方面也會(huì)趨于謹(jǐn)慎。

　　根據(jù)政策規(guī)定，承包大病保險(xiǎn)的商業(yè)機(jī)構(gòu)通過政府招標(biāo)決定，費(fèi)率、報(bào)銷比例也由各地政府自主確定，這就意味著大病保險(xiǎn)不像交強(qiáng)險(xiǎn)那樣具有強(qiáng)制性，保險(xiǎn)公司可以選擇不承保，倘若地方政府重視程度和投入力度較弱的話，大病保險(xiǎn)的落實(shí)效果也可能大打折扣。

　　另外，由于個(gè)人醫(yī)保信息并未實(shí)現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)，就醫(yī)信息溝通不暢也會(huì)使得大病騙保、騙賠等幾率比交強(qiáng)險(xiǎn)更大，保險(xiǎn)公司承保的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)更大。

　　在保險(xiǎn)業(yè)界看來，費(fèi)率將是商業(yè)保險(xiǎn)承保大病保險(xiǎn)的關(guān)鍵，如何確定各地的保費(fèi)，讓老百姓交得起，讓大病得到保障，同時(shí)也不讓保險(xiǎn)公司虧得太狠，實(shí)現(xiàn)“保本微利”，成為各地政府推行這一政策所要面臨的主要問題。

　　新京報(bào)記者 張軼驍

　　惡性腫瘤白血病等高花費(fèi)病種有望入選 異地報(bào)銷恐難實(shí)現(xiàn)

　　一位人社部門的相關(guān)工作人員告訴記者，作為一項(xiàng)以補(bǔ)充類型出現(xiàn)的“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”，預(yù)計(jì)涉及的病種會(huì)以大病和花費(fèi)較多的病種為主。如果不出意外的話，預(yù)計(jì)惡性腫瘤、白血病、腎透析、心臟支架手術(shù)等有望首批入選。雖然普通高血壓、糖尿病等慢性病病程長，需要不斷支出醫(yī)藥費(fèi)，可是只要在控制范圍內(nèi)，這些慢性病的支出花費(fèi)通常不會(huì)過于巨大，因此可能不會(huì)首批入選。但是，隨著這項(xiàng)政策的不斷推進(jìn)和完善，也不排除這些慢性病以后也會(huì)入選。

　　雖然新政有了很大突破，不過對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)系教授認(rèn)為，政策還是很難脫離戶籍限制的問題，參保者只能在戶籍所在地參保。一旦參保者到異地打工，需要報(bào)銷時(shí)很難進(jìn)行異地報(bào)銷，而是應(yīng)該回到戶籍所在地報(bào)銷。這主要是受制于我國分稅制的財(cái)稅體制，各地財(cái)政都是“分灶吃飯”，各地都需要財(cái)政出錢為大家購買商業(yè)保險(xiǎn)，所以很難直接接納眾多的非本地戶籍打工者參保并為其報(bào)銷。(京華時(shí)報(bào))

　　深度評(píng)論：大病保險(xiǎn)是民眾福音，當(dāng)盡快“落地”

　　一場大病足以“消滅”一個(gè)中產(chǎn)家庭，無力支付高額醫(yī)療費(fèi)只能望醫(yī)興嘆，類似悲劇在我們的身邊不斷上演。唯有通過大病醫(yī)療保障進(jìn)行有力“兜底”，才不至于使公眾在大病風(fēng)險(xiǎn)中孤立無援。無論從政府義務(wù)的角度，還是從醫(yī)保本意，盡快補(bǔ)齊大病保險(xiǎn)這塊"短板"，都是非常必要的。

　　事實(shí)上，開展大病保險(xiǎn)，并不需要政府財(cái)政太多投入，甚至也不需要額外增加公眾的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，而更多只需通過合理的制度安排，讓原來躺著不動(dòng)的“死錢”變成可以造福于社會(huì)的“活錢”——將基本醫(yī)保基金累積結(jié)余資金投入到大病保險(xiǎn)，就有望解決“因病致貧、因病返貧”問題。

　　大病保險(xiǎn)是解決“因病致貧”問題的最有力措施。不過，“大病”的種類有哪些，報(bào)銷的具體流程如何，這些都有待及時(shí)細(xì)化，變成民眾看得見的“實(shí)惠”。(新京報(bào))