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唐志順繪 ????安徽是全國最早實現(xiàn)全省基本藥物“零差率”銷售的省份。圖為安徽省肥西縣嚴(yán)店鄉(xiāng)衛(wèi)生院藥房的一位醫(yī)務(wù)人員在整理貨架上的藥品。 ????一問:藥品“價廉物美”了嗎 ????運用新采購辦法后,藥價平均下降38%;低價下有可能出現(xiàn)惡性競標(biāo),必須嚴(yán)格監(jiān)管 ????讓基本藥物真正實現(xiàn)人人買得起、用得上,是實施基本藥物制度的重要目標(biāo)。為此,國家醫(yī)改部門結(jié)合國內(nèi)外實踐,探索出了一套新的 運用新采購辦法后,藥價降了幾多?安徽是全國最先吃藥品集中采購“螃蟹”的省份。去年9月,患?xì)夤苎椎陌不帐×彩性0矃^(qū)韓擺渡鎮(zhèn)農(nóng)民趙士友照常到衛(wèi)生院看病,交費的時候,工作人員告訴他是42元,把他嚇了一跳。“我8月底才買的同樣的藥、同樣的量,要84元。” 根據(jù)衛(wèi)生部藥政司對13個省65個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的初步監(jiān)測情況來看,到2010年底,監(jiān)測點所售藥品價格比實施前平均下降38%,總體價格水平低于社會藥店。 如今,四川、山東、黑龍江、湖北等省份已按照新采購辦法完成第一輪采購,中標(biāo)價明顯比國家零售指導(dǎo)價下降很多。然而,如此低價的藥品能否保證藥品質(zhì)量,“蜀中制藥事件”是否與此相關(guān)?是否存在一個合理價格? 對此,北大醫(yī)藥管理國際研究中心主任史錄文認(rèn)為,在我國,難以判斷藥品的標(biāo)準(zhǔn)價格。原因一方面是還沒有一個公認(rèn)的、客觀的指標(biāo)來判斷,另一方面,由于我國藥品生產(chǎn)企業(yè)多、小、散、亂,企業(yè)長期在不規(guī)范的秩序中競爭,重營銷、輕研發(fā),一種藥品的生產(chǎn)廠家可能多達(dá)上百家,同質(zhì)化競爭過于激烈,加上回扣、攻關(guān)、商業(yè)賄賂等,扭曲了藥品的生產(chǎn)成本與質(zhì)量之間的關(guān)系。因此,只有通過改變招標(biāo)模式,建立公開透明、公平競爭的市場環(huán)境,才能通過市場發(fā)現(xiàn)藥品的真實價格。在目前的基本藥物新采購機制下,有可能出現(xiàn)一些企業(yè)出于競爭的考慮以低價格惡性競標(biāo),因此必須嚴(yán)格按規(guī)定處理違規(guī)行為,提高違規(guī)成本。 記者注意到,有些省份已在藥品實際采購中細(xì)化質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),如四川在經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)審核中,在確定是合格產(chǎn)品的基礎(chǔ)上,再按照得分高低,依據(jù)7進(jìn)4、6進(jìn)3、4進(jìn)2的原則確定入圍商務(wù)標(biāo)的產(chǎn)品,確保入圍商務(wù)標(biāo)藥品的質(zhì)量。近日衛(wèi)生部藥政司召開的相關(guān)會議已提出,充實完善經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)評審指標(biāo),探索在商務(wù)標(biāo)評審中增加成本分析評價因素。 二問:307種藥夠用嗎 各地已增補藥品,“不夠用”主要是 用藥習(xí)慣導(dǎo)致,今年將調(diào)整藥品目錄 國家基本藥物目錄遴選了307種藥物,對比以前的藥物使用情況,不少患者發(fā)現(xiàn),自己常用的一些藥在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)買不到了。5月16日,在廣西南寧市那桐鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,記者把問題拋給了外科護(hù)士長陸美鳳,她說:“一開始不夠,大家都去市里看病。后來增補了196種藥物,現(xiàn)在已經(jīng)夠用了?!?/p> 據(jù)了解,基本藥物制度實施后,各地都增補了藥品,其中上海增補的種類最多,達(dá)到381種?!皩嶋H上,300多種藥物基本能滿足基層的用藥需求,有些地方增補特別多的,主要是希望保持原來基層醫(yī)療機構(gòu)的用藥水平和群眾的用藥需求,當(dāng)?shù)刎斦帜軌虺袚?dān)得起對增補基本藥物零差率銷售的補償。但事實上,基本藥物目錄與醫(yī)院常用藥物目錄的含義是不一樣的?!鄙虾?fù)旦大學(xué)教授胡善聯(lián)解釋。 史錄文曾帶領(lǐng)學(xué)生對19個省的增補藥品目錄做了一項研究,結(jié)果顯示,在增補的2366種化學(xué)藥、1447種中成藥中,各省品種的重合率即頻度非常低,也就是很多藥品都是該省獨有的,別的省份并未增補,頻度為1的藥品在化學(xué)藥里占了43%,頻度為2—5的為35%;中成藥里頻度為1的占59%,2—5占32%。研究得出結(jié)論為:各地增補的藥品種類隨意性大,與各地疾病譜沒有嚴(yán)格相關(guān)性,與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相關(guān)性也不大,只與當(dāng)?shù)赜盟幜?xí)慣有關(guān)。 事實上,國家推開實施基本藥物制度之前,曾就世界各國的基本藥物制度進(jìn)行過調(diào)查,結(jié)果發(fā)現(xiàn),世界各地的基本藥物目錄種類一般都是兩三百種左右,甚至有些國家只有幾十種,已經(jīng)能很好地滿足老百姓的用藥需求。 按照基本藥物制度要求,國家基本藥物目錄實行動態(tài)調(diào)整管理,原則上每3年調(diào)整一次。今年是第三年,將面臨目錄的調(diào)整工作。 三問:濫用藥問題解決了嗎 抗生素、激素的處方數(shù)量減少,還需提高合理用藥水平 濫用藥現(xiàn)象在我國相當(dāng)普遍,有數(shù)據(jù)為證:全國一年消耗104億瓶抗生素,平均每人用8瓶,該數(shù)字在北美、歐洲國家只有3.3、2.5。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),尤其是農(nóng)村,濫用藥現(xiàn)象更加普遍。 農(nóng)村缺少合格醫(yī)生,也缺少先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備作為輔助診斷手段,長此以往,形成一種“醫(yī)病就是賣藥”的診療格局。廣西桂林市衛(wèi)生局副局長周愛民對記者說:“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院什么藥都敢開,三聯(lián)、四聯(lián)抗生素都敢開,用了以后,農(nóng)民還很感謝醫(yī)生,實際上卻是害了自己。” “基本藥物制度把基層醫(yī)生用藥的范圍縮小了很多,并推出處方集,對醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn),力圖使基本藥物真正用起來,確實是一個很大的進(jìn)步。對提高合理用藥水平起到了很大的作用。”胡善聯(lián)說。 這一點,四川新津縣借助信息化手段用得更加徹底,還促使按片開藥現(xiàn)象重新出現(xiàn)。4月18日,四川省新津縣共和村衛(wèi)生站迎來了第三位患者侯曉東。根據(jù)電腦臨床路徑,村醫(yī)馮全診斷侯曉東患的是急性呼吸道感染,馮全按照電腦提供的參考處方開了藥:12片布洛芬片和6片馬來酸氯苯那敏片。 衛(wèi)生部藥政司的監(jiān)測報告顯示,機構(gòu)監(jiān)測點2010年平均100張?zhí)幏接盟幙倐€數(shù)260個,同比減少30個。24.1%的機構(gòu)100張?zhí)幏街谢舅幬锾幏綌?shù)增加50張以上,表明基本藥物制度已經(jīng)一定程度規(guī)范了臨床用藥行為。使用抗生素的處方數(shù)從53個下降到48個,使用激素的處方數(shù)從13個下降到9個,降幅為1/4。合理用藥水平有所改善。 但是,一些基層醫(yī)療機構(gòu),濫用“三菜一湯”(抗生素、激素、維生素、葡萄糖)的現(xiàn)象仍然不少。史錄文從19個省的增補藥品的目錄中發(fā)現(xiàn),增補最多的品種是頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類,排在前兩位。 “這還是與用藥習(xí)慣有關(guān)”,史錄文說?;颊叩挠盟幜?xí)慣往往被醫(yī)生主導(dǎo),如果醫(yī)生收入仍與藥品收入相關(guān),醫(yī)生還是會濫用藥。而要切斷醫(yī)和藥的聯(lián)系,必須要通過管理、人事、分配、保障、藥品供應(yīng)等方面的綜合改革,建立新的運行機制來實現(xiàn)。因此,如果配套綜合改革沒有到位,醫(yī)生用藥習(xí)慣將難以改變,濫用藥現(xiàn)象仍不會得到改善。 四問:沒有“以藥養(yǎng)醫(yī)”,醫(yī)生還會好好看病嗎 藥品零差率改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”,配套綜合改革到位率影響醫(yī)生滿意率 安徽幾年前曾測算過,發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品收入普遍占總收入的60%以上,財政補助不到9%。改革之前,安徽省六安市金安區(qū)城北衛(wèi)生院院長張枝江每個月都過得很辛苦,因為他要負(fù)責(zé)給全院48名職工發(fā)工資,平均一個處方要開足45元,才能保證職工月均工資達(dá)到1500元以上,其中藥品銷售收入占了大頭。 這種狀況下,如果改革后補償不到位,醫(yī)生能安心為患者好好看病嗎? 安徽省蕪湖縣陶辛鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)科副主任醫(yī)師奚正平,已從業(yè)18年?!艾F(xiàn)在衛(wèi)生院沒有藥品加成收入了,不能給你多發(fā)點錢了,你會走嗎?”記者問他,奚正平搖搖頭說:“我現(xiàn)在每個月工資比以前多,半年來已得到全衛(wèi)生院最高的獎勵性績效工資9116元,收入還可以。這里的病人都認(rèn)我,我要是走了,還得重新培養(yǎng)病人,劃不來。”此時,他的診室里坐著好幾名患者。 在廣西柳州市魚峰區(qū)榮軍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、四川新津縣新平鎮(zhèn)衛(wèi)生院,干了十幾年、30多年工作的陳振濤、羅希同,給出了幾乎一樣的回答。 衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員楊洪偉到黑龍江鶴崗市蘿北縣后發(fā)現(xiàn),該縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工年收入達(dá)到2.96萬元,比改革前提高了65%,高于當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位平均工資水平。從目前情況來看,改革推進(jìn)較快的中西部地區(qū),醫(yī)務(wù)人員滿意度較高,東部體制機制改革較慢的發(fā)達(dá)地區(qū),因改革觸動的利益更多點,稍微差點。但是,對比來看,改革到位的地區(qū)醫(yī)務(wù)人員滿意度往往較高,比如北京。 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院教授姚嵐指出,保證醫(yī)務(wù)人員的合理收入成為制度推進(jìn)過程中的關(guān)鍵,而實現(xiàn)這個目標(biāo),必須靠綜合改革從根本上鏟除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的土壤,建立新的運行機制,保障醫(yī)生收入。其中,建立長效的補償機制是關(guān)鍵。主要有三種補償來源,即醫(yī)保、一般診療費、財政補助。分配機制采用績效考核辦法,干得多、干得好就拿得多。據(jù)了解,目前推開基本藥物制度配套的綜合改革的地區(qū),醫(yī)生收入已拉開差距,有些高點,有些低點,總體相當(dāng)于當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位平均工資水平。 基本藥物制度的實施給作為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底的村醫(yī)也帶來相當(dāng)大的沖擊。“村醫(yī)的養(yǎng)老、收入等都需要解決,另外中西部地區(qū)占總量50%的非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),沒有實施基本藥物制度,那里的醫(yī)生收入問題也還需要考慮。”胡善聯(lián)說。 據(jù)悉,國家將出臺加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的文件,將村醫(yī)隊伍的養(yǎng)老、收入等問題全部一攬子解決。該政策的落實有望讓村醫(yī)安心工作。 “老火”才能出“靚湯”(記者手記) 眼下,不管是網(wǎng)上調(diào)查,還是各種民意測試,都能看到老百姓對醫(yī)改有期待。其中對基本藥物制度,老百姓的感受也不太明顯。即使藥價降低,也會因為醫(yī)保的報銷,而難以被發(fā)現(xiàn)。 這其中的影響因素很多,最主要的不外乎兩條:一是與改革路徑有關(guān)。醫(yī)改的方向區(qū)分基本與非基本,走“?;?、強基層、建機制”的路子,抓住重點,統(tǒng)籌推進(jìn)。這是“基層包圍城市”的路徑。目前在基層就醫(yī)的多是農(nóng)民、老人、小孩,多數(shù)人看病還是往城市里的大醫(yī)院跑,但城市大醫(yī)院這一塊基本沒動,因此感受不明顯。 二是與醫(yī)改的特殊性有關(guān)。醫(yī)改被認(rèn)為是“社會政策里的珠穆朗瑪峰”。實踐表明,醫(yī)改不可能像建大樓一樣,建好就看到效果了,因為它改革的是看不見的體制機制,要經(jīng)過較長時間的磨合和良性運轉(zhuǎn),方能見效。珠穆朗瑪峰的比喻表明政策的綜合性很強,難度非常大。就拿基本藥物制度來說,看起來只是一項制度,但一實施起來必然牽動其他方面,以至于其他方面不改革就實施不了。 放眼世界各國,還沒有一個國家說自己醫(yī)改已經(jīng)成功,注重公平的英國體制欠缺效率,注重效率的美國體制有失公平。我國財力有限,人口眾多,需求復(fù)雜,沒有任何一種模式能拿來就用。政策在實施過程中難以一蹴而就,只能邊摸索、邊完善。因此,醫(yī)改固然要加快推進(jìn),公眾也要明白,醫(yī)改不可能一招見效,要多一些理解。 我國已明確,到2020年,實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生保健的目標(biāo)。這是一煲誘人的“靚湯”,每個人都將分得一杯羹。但既然是靚湯,等候的功夫不能少,畢竟“老火”才能出“靚湯”。 |