膠南市企業(yè)職工生育保險精細化、標準化、信息化管理水平進一步提升

我市職工生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，生育保險市級統(tǒng)籌前的信息系統(tǒng)，基本能夠滿足參保信息查詢、網(wǎng)上審核、醫(yī)療費用結(jié)算、生育津貼查詢并逐月社會化發(fā)放等綜合功能。但隨著企業(yè)職工生育保險覆蓋面的擴大，享受人數(shù)近10萬人，生育保險承擔(dān)的社會責(zé)任明顯加大。統(tǒng)籌后，為了更好地服務(wù)日益增長的參保群體，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)從結(jié)算精細化、信息化管理的角度，進一步提升生育保險公共服務(wù)能力和服務(wù)水平。

一、生育保險待遇更加精細

（一）生育保險醫(yī)療待遇 生育醫(yī)療費結(jié)算標準統(tǒng)一按《關(guān)于生育保險醫(yī)療費實行單病種最高限額結(jié)算等有關(guān)問題的通知》（青勞社[2004]59號）規(guī)定執(zhí)行。參保職工在生育保險協(xié)議服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險“三個目錄”范圍或生育保險特殊需要診療項目目錄的醫(yī)療費，低于結(jié)算標準的，據(jù)實結(jié)算；超過結(jié)算標準的部分，由職工個人負擔(dān)。一是參保女職工合法生育，在妊娠期、分娩期內(nèi)因妊娠和分娩發(fā)生的醫(yī)療費以及患妊娠期并發(fā)癥、分娩并發(fā)癥、產(chǎn)后產(chǎn)褥病癥住院治療發(fā)生的醫(yī)療費，符合生育保險基金支付范圍的，按規(guī)定予以支付，超出部分職工個人自負。二是參保職工實施計劃生育手術(shù)放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及絕育術(shù)后的復(fù)通手術(shù)及住院治療計劃生育手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)療費，符合生育保險統(tǒng)籌基金支付范圍的，按規(guī)定予以支付，超出部分職工個人自負。

（二）生育津貼待遇 女職工合法生育或流、引產(chǎn)按規(guī)定享受生育津貼。生育津貼以本人分娩前當(dāng)年度月均社保繳費工資為基數(shù)，按對應(yīng)享有的產(chǎn)假天數(shù)按月計發(fā)。一是生育順產(chǎn)的為90日，晚育的增加60日；難產(chǎn)的增加15日；多胞胎生育的，每多生育一胎，增加15日。 二是女職工妊娠不滿2個月流產(chǎn)的，產(chǎn)假為15天；妊娠2個月以上不滿3個月流產(chǎn)的，產(chǎn)假為20天；妊娠3個月以上不滿4個月流產(chǎn)的，產(chǎn)假為30天；妊娠4個月以上流產(chǎn)、引產(chǎn)的，產(chǎn)假為42天。

?（三）男職工生育補助金待遇 男職工配偶無工作單位的，該男職工在其配偶分娩前連續(xù)足額繳納生育保險費一年以上，且其生育符合計劃生育政策規(guī)定的，按規(guī)定的生育保險醫(yī)療費結(jié)算標準的50%享受生育補助金。

?二、生育保險待遇的申領(lǐng)和結(jié)算更加便捷

（一）生育醫(yī)療費結(jié)算 1、在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)生育醫(yī)療費的結(jié)算。 （1）資格確認。參保職工就診時須持本人社?？?、居民身份證、《計劃生育服務(wù)手冊》（合法生育二胎的持《生育證》，實施計劃生育手術(shù)的持《結(jié)婚證》）（以下簡稱“一卡一證一冊”）, 其中實施計劃生育手術(shù)的需同時持單位出具的《青島市城鎮(zhèn)職工計劃生育手術(shù)證明信》，由生育保險協(xié)議服務(wù)機構(gòu)刷卡確認生育保險待遇資格。 （2）參保職工結(jié)算醫(yī)療費。參保職工應(yīng)在生育保險協(xié)議服務(wù)機構(gòu)刷卡結(jié)算醫(yī)療費。超出生育保險基金支付范圍部分職工個人負擔(dān)。 2、在統(tǒng)籌區(qū)域外生育醫(yī)療費的結(jié)算。 （1）生育待遇標準。參加本市生育保險但需在異地生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)的，按照我市統(tǒng)一的結(jié)算標準結(jié)算醫(yī)療費。 （2）轉(zhuǎn)診備案。參保職工異地生育應(yīng)于生育或就醫(yī)前持“一卡一證一冊”等材料前來辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)（急診除外），領(lǐng)取《青島市城鎮(zhèn)職工異地生育診療介紹信》。 （3）生育醫(yī)療費報銷。參保職工所在單位應(yīng)持《青島市城鎮(zhèn)職工異地生育診療介紹信》、病歷復(fù)印件（包括出院記錄、手術(shù)記錄、醫(yī)囑單等）、費用明細清單和醫(yī)療費用收據(jù)、“一卡一證一冊”等材料，于費用發(fā)生后的次月1日至10日前來辦理報銷。

?（二）生育津貼的支付 1、生育津貼實行社會化發(fā)放。參保職工應(yīng)于實行計劃生育手術(shù)或分娩出院后次月的1日至10日，由職工所在單位前來辦理申領(lǐng)生育津貼手續(xù)。生育津貼按月銀行發(fā)放。 2、辦理申領(lǐng)生育津貼手續(xù)應(yīng)提供證件。參保職工所在單位應(yīng)持職工本人的“一卡一證一冊”以及農(nóng)業(yè)銀行結(jié)算戶存折或借記卡及《青島市城鎮(zhèn)職工生育保險參保單位申領(lǐng)職工生育津貼審批表》，其中分娩生育的還須提供新生兒《出生醫(yī)學(xué)證明》，計劃內(nèi)引、流產(chǎn)的須持醫(yī)療機構(gòu)證明（注明妊娠月份）。

（三）男職工生育補助金的支付 1、男職工生育補助金實行社會化發(fā)放。男職工應(yīng)于其配偶分娩后次月的1日至10日，由職工所在單位持相關(guān)材料辦理申領(lǐng)生育補助金手續(xù)。 2、申領(lǐng)男職工生育補助金應(yīng)提供證件。申領(lǐng)男職工生育補助金須持職工本人社?？?、身份證、結(jié)婚證、其配偶戶籍所在地街道或村民委員會出具的無工作單位證明（有本市《失業(yè)證》的可持《失業(yè)證》原件及復(fù)印件）、《計劃生育服務(wù)手冊》（或《生育證》）、新生兒《出生醫(yī)學(xué)證明》、病歷復(fù)印件（包括出院記錄、手術(shù)記錄等）等材料；施行計劃生育手術(shù)的，需提供相關(guān)（注明流產(chǎn)原因、妊娠月份）的醫(yī)學(xué)證明。