藥物價(jià)格降報(bào)銷比例高 我市職工醫(yī)保再出新政

    相關(guān)鏈接：

    1、參保人的門診統(tǒng)籌金如何籌集？

    退休人員個(gè)人按每人每月5元的標(biāo)準(zhǔn)繳納，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從其個(gè)人賬戶中代扣代繳，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金再按照每人每月25元的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)充。合計(jì)每名退休職工按每人每月30元的標(biāo)準(zhǔn)建立門診統(tǒng)籌金。

    在職人員個(gè)人按每人每月4元的標(biāo)準(zhǔn)繳納，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從其個(gè)人賬戶中代扣代繳，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金再按照每人每月1

    參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的老年居民、重度殘疾人、非從業(yè)人員按照每人每月10元的標(biāo)準(zhǔn)從居民醫(yī)保基金中直接提取門診統(tǒng)籌金。

    門診統(tǒng)籌金由社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按簽約人數(shù)包干統(tǒng)籌使用。

    下一步，我市將積極探索為大學(xué)生等人群建立門診統(tǒng)籌資金籌集制度。

    2、參保人如何選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)？

    參保人可本著就近、方便的原則，自主選擇一家具備相應(yīng)資質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，作為本人的門診定點(diǎn)單位（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)單位”），并與之簽訂服務(wù)協(xié)議。與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議時(shí)，明確一個(gè)相對(duì)固定的醫(yī)生，作為自己的醫(yī)保家庭醫(yī)生。參保人應(yīng)全面了解醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)單位及其家庭醫(yī)生所應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)，了解自己的權(quán)利及應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)、注意的事項(xiàng)。服務(wù)協(xié)議期限為一年，期滿可續(xù)簽或轉(zhuǎn)簽。因特殊情況需提前變更定點(diǎn)單位的，應(yīng)在期滿一個(gè)季度后再行辦理變更手續(xù)。

    3、簽約參保人的門診統(tǒng)籌費(fèi)如何繳納？從何時(shí)享受待遇？

    參保人與醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)單位簽訂服務(wù)協(xié)議以后，定點(diǎn)單位將其相關(guān)信息輸入結(jié)算管理系統(tǒng)并上傳到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，將自動(dòng)從其個(gè)人賬戶中代扣代繳門診統(tǒng)籌金個(gè)人繳納部分，并從次月1日起享受門診統(tǒng)籌相關(guān)待遇。

    4、參保人簽約后在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)如何報(bào)銷？

    簽約參保職工在本人醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)單位發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)累計(jì)1500元以內(nèi)的，報(bào)銷50%，其中使用基本藥物的，在此基礎(chǔ)上再提高10個(gè)百分點(diǎn)。簽約的老年居民、重度殘疾人、城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，在本人醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)單位發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)累計(jì)1200元以內(nèi)的，暫按30%報(bào)銷，下一步將進(jìn)一步提高，其中使用基本藥物的，在此基礎(chǔ)上再提高10個(gè)百分點(diǎn)。

    5、什么是社區(qū)首診及雙向轉(zhuǎn)診？

    為確保醫(yī)保基金的合理使用，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的目標(biāo)，實(shí)行社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度。

    簽約參保人患病應(yīng)當(dāng)首先在本人的醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)單位就診，因病情需要轉(zhuǎn)診的，應(yīng)由簽約家庭醫(yī)生審核簽字，辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。簽約的參保職工未經(jīng)定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診發(fā)生的住院費(fèi)用，不享受社區(qū)醫(yī)療優(yōu)惠待遇。因特殊情況直接住院治療的，應(yīng)當(dāng)在住院7日內(nèi)到本人醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)單位補(bǔ)辦簽約和轉(zhuǎn)診手續(xù)。

    患者病情符合下列條件之一的，醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)保住院定點(diǎn)單位為患者辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)：臨床各科急危重癥，醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)單位機(jī)構(gòu)難以實(shí)施有效救治的；疑難病癥不能確診的；重大傷亡事故中，處置能力受限的；疾病診治超出本機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)診療登記科目的；需要到上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做進(jìn)一步檢查，明確診斷的；其他因技術(shù)、設(shè)備條件限制不能處置的。

    患者病情符合以下條件之一的，醫(yī)保住院定點(diǎn)單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)單位轉(zhuǎn)診：急性期治療后病情穩(wěn)定，需要繼續(xù)康復(fù)治療的；診斷明確，不需特殊治療的；各種惡性腫瘤患者晚期非手術(shù)治療、臨終關(guān)懷的；患慢性病需要長(zhǎng)期治療的；需要接受老年醫(yī)療護(hù)理的；心理障礙等精神疾病恢復(fù)期可以在醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)單位機(jī)構(gòu)進(jìn)行恢復(fù)性治療的；一般的常見病、多發(fā)病。

    6、參保人在社區(qū)簽約還可以享受更多優(yōu)惠政策？

    為鼓勵(lì)參?；颊叩结t(yī)保定點(diǎn)社區(qū)就診，除對(duì)其普通門診醫(yī)療費(fèi)給予適當(dāng)報(bào)銷外，還享受健康查體、健康管理等待遇，并在報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)上享受相應(yīng)的優(yōu)惠政策。

    ----簽約參保職工和退休人員通過醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)單位轉(zhuǎn)診住院治療的，其統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，起付標(biāo)準(zhǔn)以上20000元以下部分的醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人自負(fù)比例減少兩個(gè)百分點(diǎn)。

    ----轉(zhuǎn)入醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)單位的簽約參保人，可通過辦理門診大病、家庭病床或老年醫(yī)療護(hù)理等形式開展后續(xù)治療，其統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)均為300元，使用乙類藥品進(jìn)入統(tǒng)籌支付前自負(fù)10%的，取消自負(fù)比例；自負(fù)比例20%及其以上的，減少10個(gè)百分點(diǎn)。

    ----簽約參保人患有經(jīng)醫(yī)保管理部門設(shè)定年度統(tǒng)籌金最高支付限額的門診大病病種（重癥肝炎、肝硬化除外），可選擇醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)單位作為自己的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中簽約參保職工統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的自負(fù)比例為8%，超過最高支付限額符合統(tǒng)籌支付范圍部分報(bào)銷70%；簽約參保老年居民、重度殘疾人和非從業(yè)人員的自負(fù)比例為40%，每年度統(tǒng)籌金最高支付限額為2000元，超過最高支付限額部分自理。門診大病醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊付，醫(yī)療期滿或累計(jì)滿3000元的，與醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)單位按規(guī)定結(jié)算。

    ----簽約參保人申請(qǐng)辦理家庭病床和老年醫(yī)療護(hù)理的，家庭病床費(fèi)用的自負(fù)比例退休人員為4%，在職職工為8%，其他人員為30%；老年醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用的自負(fù)比例退休人員為4%，老年居民為30%。