國(guó)家發(fā)改委：藥品降價(jià)猶如剃胡子

　　□本報(bào)記者 趙小劍

　　1996年，國(guó)家發(fā)改委的前身——國(guó)家計(jì)委已開始整頓藥品價(jià)格秩序。從那時(shí)至今，國(guó)家發(fā)改委（含當(dāng)年國(guó)家計(jì)委）已下達(dá)了20次藥品降價(jià)令，降價(jià)涉及數(shù)百種藥品，降價(jià) 金額達(dá)數(shù)百億元。但藥價(jià)高、看病貴這一久為公眾詬病的痼疾似乎并未有效緩解。更有甚者，許多列入降價(jià)令的藥品消失，而后改頭換面以高價(jià)位重現(xiàn)市場(chǎng)。

　　在第20次降價(jià)令出臺(tái)后不久，國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司負(fù)責(zé)藥品價(jià)格的副司長(zhǎng)周望軍接受本報(bào)專訪，詳析他們?nèi)绾卫斫饽壳暗默F(xiàn)象、如何看待政策效果，以及進(jìn)一步會(huì)采取何種措施。

　　記者：進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品是否都由發(fā)改委來(lái)定價(jià)？定價(jià)的依據(jù)是什么？

　　周望軍：目前流通的上萬(wàn)種藥品中，進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品只有2400種左右，價(jià)格由國(guó)家發(fā)改委直接管理的約1700種，由地方物價(jià)部門進(jìn)行管理的約700種。

　　需要指出的是，現(xiàn)在管理的2400種藥品，并不是一開始就由政府定價(jià)。2000年以前，納入政府定價(jià)的品種只是少數(shù)臨床應(yīng)用較多的常用藥品，約200種。后來(lái)根據(jù)藥品管理法及《藥品管理法實(shí)施條例》的規(guī)定，列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的藥品由政府定價(jià)，政府定價(jià)的品種數(shù)量有所擴(kuò)大。而列入保險(xiǎn)目錄的藥品首先是通過(guò)臨床使用，證明行之有效的藥品，也就是說(shuō)這些藥品在列入醫(yī)療保險(xiǎn)目錄及納入政府管理價(jià)格之前，它已經(jīng)在市場(chǎng)上流通了較長(zhǎng)時(shí)間，且已在市場(chǎng)上形成了自己的價(jià)格。這些價(jià)格許多確實(shí)存在虛高的成份。

　　現(xiàn)在發(fā)改委的主要工作，就是降低這些已經(jīng)在市場(chǎng)實(shí)際形成的虛高價(jià)格。當(dāng)然，對(duì)于一些臨床確實(shí)需要的廉價(jià)藥品，也要適當(dāng)提高價(jià)格。價(jià)格調(diào)整的基本原則是統(tǒng)籌兼顧、積極穩(wěn)妥。在努力降低價(jià)格、減輕群眾負(fù)擔(dān)的前提下，也要適當(dāng)考慮財(cái)政、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)企業(yè)的實(shí)際承受能力，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。

　　記者：那么發(fā)改委調(diào)整藥品價(jià)格的依據(jù)是什么？

　　周望軍：按照價(jià)格法和藥品管理法的要求，我們制定價(jià)格的基本依據(jù)是社會(huì)平均成本，同時(shí)考慮市場(chǎng)供求等因素。為此，我們?cè)谡{(diào)整價(jià)格前一般要做非常多的市場(chǎng)調(diào)查研究工作。包括了解藥品的實(shí)際出廠、批發(fā)價(jià)格和零售價(jià)格，醫(yī)院的招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格等等。通過(guò)對(duì)這些價(jià)格數(shù)據(jù)的比較，確定一個(gè)相對(duì)合理的市場(chǎng)購(gòu)銷價(jià)格做參考。這里，要了解和掌握藥廠的實(shí)際供貨價(jià)格和真實(shí)成本是個(gè)難點(diǎn)。

　　為了了解企業(yè)的真實(shí)成本，國(guó)家發(fā)展改革委會(huì)聘請(qǐng)有資質(zhì)的會(huì)計(jì)師事務(wù)所的注冊(cè)會(huì)計(jì)師，以及相關(guān)方面的技術(shù)專家組成調(diào)查組進(jìn)駐藥廠，以獲取相對(duì)真實(shí)的信息。去年，國(guó)家發(fā)改委為此專門成立了藥品價(jià)格評(píng)審中心，進(jìn)行市場(chǎng)價(jià)格調(diào)查和成本審核等工作，所需工作經(jīng)費(fèi)由中央財(cái)政予以保障，不允許向企業(yè)收一分錢，以確保調(diào)查工作的客觀和公正。

　　記者：發(fā)改委的藥品降價(jià)是否會(huì)受到企業(yè)的影響、干預(yù)和游說(shuō)？

　　周望軍：從某種角度看，這是一個(gè)不斷溝通情況的過(guò)程。我們召開各種協(xié)調(diào)會(huì)，聽取相關(guān)方面的意見，找專家評(píng)審，矛盾突出的還要請(qǐng)專家進(jìn)行論證。由于目前藥品生產(chǎn)企業(yè)重復(fù)建設(shè)嚴(yán)重，同種藥品多家生產(chǎn)，企業(yè)間規(guī)模、實(shí)力、品牌和信譽(yù)都不同，我們?cè)诮档退幤穬r(jià)格時(shí)，一般會(huì)取一個(gè)中間值，原則上不以最低價(jià)格為標(biāo)準(zhǔn)，以防止對(duì)生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)生過(guò)大影響，影響市場(chǎng)穩(wěn)定。我們認(rèn)為，對(duì)藥品價(jià)格調(diào)整需要有一個(gè)過(guò)程，不可能一蹴而就。

　　記者：我們觀察到，最近幾個(gè)月，發(fā)改委相繼出臺(tái)了降低67種抗腫瘤藥品零售價(jià)格和制定青霉素等99種抗微生物藥品最高零售價(jià)格的通知，這兩次調(diào)整與以前的調(diào)整有什么不同？

　　周望軍：以前降價(jià)主要是選擇患者反映最強(qiáng)烈的品種先來(lái)調(diào)。但降完之后，有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)降價(jià)藥在臨床上使用大幅減少，一些醫(yī)院選擇了其它的替代品種。所以，我們改變對(duì)策，選擇按照藥品大的治療類別降價(jià)。比如說(shuō)，這兩次我們就專門降抗生素類、抗腫瘤類藥，將政府定價(jià)范圍內(nèi)的這類藥品一起調(diào)整，減少替代，也在某種程度上為企業(yè)創(chuàng)造公平競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境。當(dāng)然，也許這樣之后還會(huì)產(chǎn)生其他問(wèn)題，我們?cè)俨粩喔倪M(jìn)工作。監(jiān)管與反監(jiān)管是同時(shí)并存的。

　　今年，我們準(zhǔn)備把這2400種政府定價(jià)的藥全部梳理一遍，爭(zhēng)取重新調(diào)整一次。這次調(diào)整主要以降價(jià)為主，現(xiàn)在已經(jīng)完成了兩批，今后會(huì)陸續(xù)出臺(tái)其他品種的調(diào)價(jià)方案。當(dāng)然，如果某種藥價(jià)格確實(shí)太低，企業(yè)不愿意生產(chǎn)，而老百姓反映又很好，臨床確實(shí)需要，我們也會(huì)往上調(diào)，否則這些好藥就消失了。

　　今后，我們準(zhǔn)備每?jī)赡昃蛯?duì)政府定價(jià)范圍內(nèi)的藥品進(jìn)行一次價(jià)格調(diào)整。對(duì)實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)的藥品，我們也準(zhǔn)備進(jìn)行適度干預(yù)。對(duì)于企業(yè)定價(jià)中虛高空間大的，或藥價(jià)出現(xiàn)明顯漲幅的，我們首先就會(huì)要求企業(yè)進(jìn)行解釋。解釋不清楚、不合理，就會(huì)要求其調(diào)整價(jià)格或不允許它漲價(jià)，也可以采取向社會(huì)公開信息的方式，發(fā)動(dòng)社會(huì)各方面力量進(jìn)行監(jiān)督和制約。

　　記者：但是事實(shí)上，降價(jià)的藥改頭換面，重新以高價(jià)位出現(xiàn)在市場(chǎng)上。

　　周望軍：這方面我們也在加強(qiáng)管理。去年，我們實(shí)行了藥品差比價(jià)規(guī)則，對(duì)同一種藥品不同劑型、規(guī)格和包裝之間的比價(jià)關(guān)系，做出了明確的規(guī)定。這在很大程度上抑制了變相漲價(jià)的行為。下一步，國(guó)家藥監(jiān)局也將采取措施，通過(guò)提高市場(chǎng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)等，抑制換湯不換藥的“新藥”上市。我們也在和國(guó)家藥監(jiān)局協(xié)商，擬將新藥審批和價(jià)格核定進(jìn)行聯(lián)動(dòng)，通過(guò)共同努力，切實(shí)改變這種現(xiàn)象。

　　記者：到目前為止，發(fā)改委已經(jīng)針對(duì)藥品虛高定價(jià)的問(wèn)題，已經(jīng)采取了20次的降價(jià)措施。您如何評(píng)價(jià)這一系列措施的實(shí)際作用？

　　周望軍：盡管許多藥品價(jià)格仍然虛高，但從價(jià)格變動(dòng)趨勢(shì)看，許多藥品價(jià)格是下降的，這是沒有疑義的。因?yàn)檎�府定價(jià)是以降為主，目前推行的藥品招標(biāo)采購(gòu)也不會(huì)允許藥品價(jià)格上漲。但是這并不能等于患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)就減輕了。有人認(rèn)為把藥價(jià)降下來(lái)就可以降低醫(yī)藥費(fèi)用，實(shí)際上，影響費(fèi)用負(fù)擔(dān)有許多因素，比如臨床用藥的結(jié)構(gòu)問(wèn)題、用藥數(shù)量問(wèn)題等等。發(fā)改委降低藥品價(jià)格的措施，只能是對(duì)緩解患者看病貴的難題有一定的作用，但并不能根治這個(gè)問(wèn)題。

　　大家現(xiàn)在都非常關(guān)心藥價(jià)，一方面是因?yàn)樗幤穬r(jià)格表面看確實(shí)高，另一方面是因?yàn)閮r(jià)格比較直觀，人人都能看得到、摸得著。我個(gè)人覺得醫(yī)比藥更重要。醫(yī)好比槍，藥好比子彈，沒有槍，子彈也就無(wú)用武之地了。藥價(jià)之所以居高不下，關(guān)鍵在于現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制。藥品價(jià)格越高越好賣，原因也在于“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制。以藥養(yǎng)醫(yī)等體制性和機(jī)制性問(wèn)題不改，所有治標(biāo)之策都會(huì)消于無(wú)形。

　　醫(yī)院愿意賣高價(jià)藥，醫(yī)生愿意開大處方、開貴重藥，這些行為之所以存在，也是現(xiàn)行體制和機(jī)制決定的。由于目前我國(guó)公共財(cái)政在醫(yī)療衛(wèi)生方面投入不足，財(cái)政補(bǔ)助資金不足以支付公立醫(yī)院退休人員的工資，醫(yī)院發(fā)展和運(yùn)轉(zhuǎn)資金基本靠醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和賣藥收益，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不能較大幅度提高的情況下，以藥養(yǎng)醫(yī)等問(wèn)題就越發(fā)嚴(yán)重。

　　允許公立醫(yī)院通過(guò)“加價(jià)”賣藥獲取一部分補(bǔ)償，這個(gè)政策是上個(gè)世紀(jì)50年代就出臺(tái)的。但是當(dāng)時(shí)是在嚴(yán)格的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，生產(chǎn)、流通、消費(fèi)各個(gè)環(huán)節(jié)都被嚴(yán)格計(jì)劃和控制，所以沒有現(xiàn)在的回扣現(xiàn)象。但是在發(fā)展市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)過(guò)程中，醫(yī)院逐步成了“創(chuàng)收”的主體，搞科室承包，把開藥、檢查等收入與醫(yī)生收入掛鉤。這是現(xiàn)在存在回扣和紅包的基礎(chǔ)。這也從中反映出另外一個(gè)問(wèn)題，就是醫(yī)務(wù)人員付出的腦力和體力勞動(dòng)與他所得回報(bào)不匹配、不相稱。醫(yī)生收入分配和激勵(lì)機(jī)制、以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制不改變，回扣問(wèn)題就無(wú)法得到根本解決。

　　古話說(shuō)：皮之不存，毛將焉附。藥價(jià)高就是那個(gè)“毛”，而以藥養(yǎng)醫(yī)的體制才是“皮”。只有改革這個(gè)體制，藥價(jià)高的問(wèn)題才能根本解決。我們現(xiàn)在的工作就好比剃胡子，沒有消除長(zhǎng)胡子的機(jī)理，胡子就總是在長(zhǎng)。所以藥品價(jià)格管理只是緩解群眾看病貴的一個(gè)方面。實(shí)際上，當(dāng)前藥價(jià)中有些確實(shí)是流通環(huán)節(jié)的不合理費(fèi)用，要壓下來(lái)。但從全局看，藥品價(jià)格中大部分空間還是在承擔(dān)補(bǔ)償醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展所需要的費(fèi)用。大幅度降低藥品價(jià)格后，為了維持醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)，就要相應(yīng)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，或者增加政府財(cái)政投入，但財(cái)政資金也是納稅人的錢，是從群眾中來(lái)的。因此，這是個(gè)結(jié)構(gòu)調(diào)整問(wèn)題，總費(fèi)用不會(huì)減少多少。但是，補(bǔ)償結(jié)構(gòu)和補(bǔ)償機(jī)制理順了，有利于規(guī)范各方行為，有利于合理用藥，有利于市場(chǎng)真正競(jìng)爭(zhēng)。

　　最后說(shuō)說(shuō)看病貴。群眾都反映目前看病貴，其實(shí)無(wú)論從總費(fèi)用還是從人均醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)的絕對(duì)額看，我們?cè)谑澜缟吓盼皇潜容^靠后的，為什么我們對(duì)看病貴反映這么強(qiáng)烈呢？我個(gè)人認(rèn)為，一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題是我們現(xiàn)在的社會(huì)保障體系不健全，個(gè)人承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用比例過(guò)大。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、大量新技術(shù)、新藥物用于臨床，過(guò)去不能治療的疾病能夠治療了，人的預(yù)期壽命延長(zhǎng)了，生活質(zhì)量提高了，醫(yī)藥方面費(fèi)用支出必然是增長(zhǎng)的。而疾病風(fēng)險(xiǎn)及其所伴隨的治療費(fèi)用，又是個(gè)體無(wú)法完全承擔(dān)的。世界各國(guó)都是通過(guò)健全保險(xiǎn)體系或完善衛(wèi)生福利政策，來(lái)保證居民人人享有基本醫(yī)療保障。

　　保險(xiǎn)干什么？就是要通過(guò)集體力量化解風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)共濟(jì)�，F(xiàn)在人們買車都會(huì)買保險(xiǎn)，如果沒有車輛保險(xiǎn)，都由買車個(gè)人掏錢修車，我看人們對(duì)修車貴也會(huì)反映強(qiáng)烈。醫(yī)療方面也是這個(gè)道理。目前我國(guó)農(nóng)村居民中有79．1％人、城鎮(zhèn)人口有44．8％的人沒有任何醫(yī)療保障，看病吃藥全部是自費(fèi)的。即使參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人，受保險(xiǎn)基金過(guò)小等因素影響，個(gè)人也要承擔(dān)相當(dāng)比例的費(fèi)用。在這種情況下，即使醫(yī)藥費(fèi)用不增長(zhǎng)、甚至能夠降低一部分，個(gè)人仍然無(wú)力承擔(dān)。

　　因此，解決群眾看病貴的問(wèn)題是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要各方面齊抓共管，標(biāo)本兼治，重在治本，光靠降低藥價(jià)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。盡管藥品價(jià)格監(jiān)管也存在許多需要改進(jìn)的地方，但這種手段畢竟只是治標(biāo)的一個(gè)環(huán)節(jié)，要治本還得靠加大政府投入，健全社會(huì)醫(yī)療保障體系，加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

責(zé)任編輯：林彥婷