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江蘇:學生因工作人員疏忽被接種過期疫苗
青島新聞網  2004-11-17 17:03:59 人民網-江南時報

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    11月8日是江蘇省鹽城市鹽都區(qū)尚莊鎮(zhèn)于家莊初級中學300多名師生接種乙肝疫苗的日子。也許是第一次這樣大規(guī)模的接種,學生們都顯得很興奮,注射完畢后,一名同學無意從乙肝疫苗包裝盒上發(fā)現(xiàn),他們剛剛注射的疫苗竟是過期38天的藥品!這無疑像一顆重磅炸彈在校園里炸開,一種恐懼立即爬上他們的心
頭!有關部門立即介入調查,證實確有78人接種的是過期疫苗!

    學生發(fā)現(xiàn)疫苗是過期產品

    昨天,記者獲此驚人消息后,立即驅車前往事發(fā)的于家莊初級中學。當到達該校時,正好碰上校長給全體教職員工開會,教室的外面和陽臺上站滿了面帶憨厚笑容的學生們,他們對外人的來訪表現(xiàn)得很好奇。在記者問到關于接種過期乙肝疫苗的事情時,學生們開始躲躲閃閃,都說老師不讓說。在記者說明來意后,幾個個頭稍大的學生開始試探性地向記者靠近,并說是有這回事。

    “事情發(fā)生在上個星期一上午的第二節(jié)課期間,尚莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院的幾個醫(yī)生來到學校給大家打乙肝疫苗,除了大部分學生注射了之外,還有8名老師也注射了,可就在醫(yī)生注射后不久,我無意間看了一下裝乙肝疫苗的盒子,發(fā)現(xiàn)一個盒子上面的文字是:有效期至2004.09!逼渲幸晃怀跞昙壍拇髠子男生對記者說,這個盒子上反映的內容說明這個乙肝疫苗有效期至今年9月份,已經過期了,而當天的日期是11月8日,也就是說,疫苗過期了整整38天。

    一傳十,十傳百,當一個同學發(fā)現(xiàn)有過期乙肝疫苗時,立即大聲地告訴了身邊其他的同學,并向班主任老師進行了匯報。知道此事的班主任也將信將疑,在對部分乙肝疫苗的盒子進行查看之后,認定了這個學生的發(fā)現(xiàn)是個“驚人”的事實。

    為了驗證盒子上的日期是真實的,一位住校的學生非常熱情地將記者拉到他的寢室,一番折騰之后,終于在他的宿舍里找到了當時的一個裝乙肝疫苗的空盒子,記者看到,上面的生產日期是2002.09.30,有效期至2004.09,廠家是華北制藥金坦生物技術股份有限公司。

    相關部門已展開聯(lián)手調查

    知道實情的學生們中午回家后將這件事告訴了家長,家長們感到了事情的嚴重性,立即向學校和上級有關部門進行了反映。同時于家莊初三班的班主任將情況向校長進行了匯報,校長王建成感到事情的嚴重性,立即向鎮(zhèn)教辦和鎮(zhèn)領導作了匯報。

    于家莊初級中學的王建成校長認為此事的發(fā)生讓學校有種被愚弄的感覺,沒想到學校積極響應上級部門的號召,卻出現(xiàn)這種情況。他告訴記者,鹽都區(qū)是鹽城地區(qū)乙肝高發(fā)的地區(qū),自己周邊就有好多人因為乙肝而死亡,所以上級部門要求給學生接種乙肝疫苗的時候,他很高興也很積極,向家長們發(fā)了《告家長》,并通過黑板報通知的形式向全校師生進行了通告,此事的發(fā)生讓他非常氣憤。

    得到匯報的尚莊鎮(zhèn)黨委、政府對這起事件相當重視,鎮(zhèn)黨委商建明書記立即責成副鎮(zhèn)長成太樓、紀檢副書記兼文衛(wèi)助理明芳針對此起事件迅速展開調查。同時鎮(zhèn)領導和衛(wèi)生院的負責人盡快處理調查此事,由于當時衛(wèi)生院的金院長在南京開會,于是分管副院長沈金國、防保組組長胥保國協(xié)同成副鎮(zhèn)長、明書記和教辦的若干人等一起奔赴現(xiàn)場進行調查。

    在調查的同時,有關部門及時與鹽都區(qū)疾控中心取得聯(lián)系,通過向區(qū)疾控中心陳萬庚主任了解,已經過期38天的乙肝疫苗注射后,從醫(yī)學角度來解釋對人體沒有副作用,只不過乙肝疫苗的效果降低,建議一個月后加強接種一針,才能達到免疫效果。

    經過初步調查后,尚莊鎮(zhèn)領導提出要求:1.鎮(zhèn)衛(wèi)生院協(xié)同調查的同志密切注意觀察接種過期疫苗的學生有無不良反應。2.責成鎮(zhèn)衛(wèi)生院認真調查,盡快拿出處理意見,讓學校、學生、家長三方面滿意。3.對鎮(zhèn)衛(wèi)生院內部管理進行整頓,在全院內部進行舉一反三的教育。

    在隨后的幾天里,鹽都區(qū)衛(wèi)生部門和藥品監(jiān)督管理部門也相繼對此事進行了調查,并做了詳細的現(xiàn)場檢查筆錄。

    事故系工作人員疏忽引發(fā)

    鹽都區(qū)尚莊衛(wèi)生院的金志恩院長在接受記者采訪時稱,過期的乙肝疫苗接種事件讓醫(yī)院感到很窩囊,這完全是工作人員的疏忽引起的,是低級的錯誤。在感到痛心之余,金院長向記者介紹了此事發(fā)生的全過程。

    根據鹽城市政辦[2004]100號文件、鹽都區(qū)衛(wèi)生局[2004]05號文件、尚莊鎮(zhèn)政辦[2004]31號文件關于《鹽都區(qū)重點人群乙肝疫苗接種行動計劃》的通知要求,鹽都區(qū)尚莊衛(wèi)生院從2004年11月8日開始對全鎮(zhèn)15歲以下的中小學生進行10微克重組CHO基因乙肝疫苗的接種。

    2004年11月8日上午7時30分,尚莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保組組長胥保國在冷鏈室發(fā)苗時,未按照疫苗兩級管理的程序,不慎將78支于2004年9月30日到期的乙肝疫苗混入到有效苗之中。尚莊鎮(zhèn)于家莊初中累計在校學生481人,遵循自愿接種的原則,全校共接種了270人,其中有78人接種了過期乙型肝炎疫苗。

    這78支過期疫苗是如何混入到有效苗之中的?經過初步調查,這一批疫苗于2003年6月18日由鹽都疾控中心購進。直至這次事件發(fā)生時,胥保國針對這批剩余疫苗不但未能書面報請銷毀而且放入冷鏈室冰箱底層。2004年11月6日,為了對全鎮(zhèn)重點人群接種乙肝疫苗,又從鹽都區(qū)疾控中心購進與此苗批號不同、外包裝無異、生產廠家一致的10微克重組CHO基因乙肝疫苗1500支,并于當晚就存放冷鏈室同一冰箱中。因為1500支數量過大,冰箱內容積過小,擁擠不堪,胥保國存放時就將整盒包裝拆散擠放入冰箱中。在2004年11月8日上午發(fā)苗時,胥保國由于當天霧大、視野不清、未按照疫苗發(fā)放兩級管理的程序操作,誤將這78支過期苗混裝入冷藏箱的有效苗之中,同時現(xiàn)場接種時又未能查對,從而導致了這起事件的發(fā)生。

    經過調查,尚莊衛(wèi)生院對第一責任人醫(yī)院防保組組長胥保國給予行政記過處分、免去其防保組組長職務以及處罰1000元等6項處罰決定,與此同時,金院長在全院做深刻的書面檢查。醫(yī)院及胥保國到于家莊中學向全體師生員工賠禮道歉,取得諒解,一個月后,給此次誤種學生再免費補種有效疫苗一次。

    此事發(fā)生后,作為于家莊初級中學的上級部門鹽城市鹽都區(qū)教育局也是后悔不已,該局體育科的蔣科長認為,作為全區(qū)學校的體育衛(wèi)生主管部門,雖然只在宏觀上進行把握,但事情畢竟發(fā)生了,今后教育部門將跟蹤督察學生接種活動,對所用的藥品、人員的資質等等進行檢查,防止類似事件的再次發(fā)生。經過多方共同努力,過期乙肝疫苗的誤種事件終于得到平息。

    新聞附件

    過期乙肝疫苗危害不大

    記者向有關專家了解到:接種過期的乙肝疫苗對人的身體健康沒有任何負面影響,只是它的免疫效果會受到不同程度的損壞。也就是說,這樣的接種會是無用功,浪費了寶貴的疫苗,還會使部分學生的心理和身體上受到危害。(張旭 姜振軍)

特約編輯:張慶德

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