民眾健康有“醫(yī)”靠！青島已組建家庭醫(yī)生團隊2246個，重點人群簽約率超75%

簽而有約 有種幸福叫被家庭醫(yī)生“管”著

青島組建家庭醫(yī)生團隊2246個 重點人群簽約率超75% 打造居民身邊的健康“管家”

當(dāng)你身體不適的時候，最先想到求助誰？5月19日是第13個“世界家庭醫(yī)生日”，今年的主題是“簽而有約·共享健康”?！凹彝メt(yī)生”這個曾經(jīng)有些陌生甚至“高大上”的概念，如今在青島已成為普通群眾觸手可及的醫(yī)療服務(wù)。近年來，青島市持續(xù)推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)體系建設(shè)，不斷擴大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋面，打造民眾身邊的健康“管家”，幫居民解決醫(yī)療服務(wù)后顧之憂，讓民眾健康更有“醫(yī)”靠。

敦化路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家醫(yī)團隊上門提供醫(yī)療服務(wù)。

上門服務(wù) 如親人般溫暖

5月9日一早，敦化路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家醫(yī)團隊攜帶聽診器、血壓計、心電圖等醫(yī)療設(shè)備，來到東吳社區(qū)吳石路小區(qū)張桂珍（化名）老人家中進行老年查體及入戶隨訪。

張桂珍患有高血壓、糖尿病合并多種并發(fā)癥，因髖關(guān)節(jié)陳舊性骨折長期臥床，無法出門就診?！氨凰麄児苤?，真的是一種幸福?！睆埞鹫錁泛呛堑馗嬖V記者，現(xiàn)在自己的健康一直被家庭醫(yī)生團隊“管理”著，血壓、血糖控制得很好，人也很精神。

“最近吃飯怎么樣，睡得好不好？”家醫(yī)團隊的醫(yī)務(wù)人員一邊詳細詢問張桂珍的身體狀況、日常生活習(xí)慣，一邊為老人做血常規(guī)、生化、心電圖、中醫(yī)體質(zhì)辨識等項目的檢查，并進行了科學(xué)用藥和健康生活方式的指導(dǎo)。

“家庭醫(yī)生對我們來說簡直就是親人，讓我們感覺特別溫暖，真的非常感謝他們。”張桂珍和女兒對上門服務(wù)的家庭醫(yī)生贊不絕口。

送醫(yī)上門，把健康送進家，做全家人的健康“衛(wèi)士”或“管家”，是大家對家庭醫(yī)生最直接的認識，也是最大的期待。零距離、心貼心的入戶隨訪，大都針對年邁、行動不便、長期臥床的老人，家屬常年承擔(dān)著照顧病人的重擔(dān)，生活很不容易。家庭醫(yī)生上門服務(wù)，猶如溫暖的陽光，惠及每一個家庭。

黃縣路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家醫(yī)團隊成立至今剛好10年，10年的探索和努力讓團隊逐漸成長，知道患者需要什么，怎樣才能把工作做到居民的心里去。目前，團隊共管理簽約居民10500人，其中重點人群覆蓋率達60%以上。

在日常的診療中，黃縣路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家醫(yī)團隊經(jīng)常會遇到需要出診的患者。有一名腦血栓后癱瘓在床的居民張大爺，因服用藥物需要每1至2周復(fù)查“血凝”，這讓家住4樓的張大爺犯了難。后來了解到家醫(yī)政策后，張大爺家屬和黃縣路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家醫(yī)團隊簽訂了家醫(yī)協(xié)議，家醫(yī)團隊定期安排出診采血，解決了張大爺?shù)碾y題。

敦化路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家醫(yī)團隊上門為居民做心電圖。

危急時刻 第一時間想到家醫(yī)

日復(fù)一日、年復(fù)一年的陪伴與守護，讓很多老人把家庭醫(yī)生當(dāng)成了“家人”，更成為他們危急時刻最信任的人。

“老人胃管好像堵了，無法進食，怎么辦？你們能不能過來看看？”長期臥床的延安三路社區(qū)居民王京花的女兒打來求助電話，讓延安三路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團隊的欒晟潔醫(yī)生和護士們坐不住了，他們放棄中午休息時間，立刻奔向王京花家，為她進行胃管置換術(shù)。王京花的女兒告訴記者，母親因腦梗塞后遺癥長期臥床，不能自主進食，需要長期的護理與治療，“過去母親置換胃管，我們一般只能打120去醫(yī)院急診進行操作，但這樣既增加了經(jīng)濟負擔(dān)，又浪費了醫(yī)療急救資源。今年初我在居委會了解到可以通過簽約家庭醫(yī)生預(yù)約上門服務(wù)，感覺一下子輕松了許多?！?/p>

“居民就是我的家人，我去照顧自己的家人、長輩怎么會有怨言？”延安三路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團隊的90后護士馬亞楠，從青島市第三人民醫(yī)院來到社區(qū)工作僅一年多，已是4個社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)群里的“熟人”，她早把服務(wù)群當(dāng)成了一個個大的“家庭群”，群里任何有疑問或異常癥狀的“家人”隨時在群內(nèi)問診咨詢，不論是下班時間還是節(jié)假日休息，團隊成員總會及時通過微信或電話回復(fù)，答疑解惑。365天×24小時的專業(yè)性、高滿意的服務(wù)，讓充滿信任的居民一突發(fā)疾病總是第一時間想到給家醫(yī)打電話求助，而每次他們也都會及時趕到提供治療或幫忙送往醫(yī)院。

去年底的一天晚上11點40分，家住海信慧園的孫女士撥打了欒晟潔的電話，表示自己感到頭暈胸悶，由于獨自在家，很害怕。欒晟潔先指導(dǎo)孫女士在家進行了指氧儀檢測，結(jié)果提示血氧飽和度91%。她立即問清楚孫女士的家庭住址，幫忙撥打了120，并一直與孫女士保持通話，直到120到來。

黃縣路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家醫(yī)團隊成員為居民檢查身體。

漫長陪伴 “功夫”重在平時

對于家庭醫(yī)生來說，遇到緊急救助這樣的情況相對較少，他們?nèi)粘９ぷ髅鎸Ω嗟氖侵貜?fù)、瑣碎。但是，對于三高一慢（高血壓、高血脂、高血糖、慢阻肺）病人來說，日復(fù)一日的守候才是關(guān)鍵。

“小王啊，我剛剛做了血紅蛋白檢查，還做了心電圖，結(jié)果出來后，醫(yī)生建議我再做個24小時動態(tài)心電圖，來，你幫忙給看看?！彼斡裣祭先撕土魍そ值佬l(wèi)生院內(nèi)科主任、家庭醫(yī)生團隊隊長王紅早就成了朋友，看到宋大娘的檢測報告，王紅立即用筆仔細記下，并告訴她下午不用過來了，她會電話通知檢查結(jié)果?！拔覀兊募彝メt(yī)生‘簽’得太好了，他們管得可細了，我們家的菜譜、我的運動項目等，他們都會一一詢問?！彼斡裣几嬖V記者，4年前她被診斷為糖尿病，當(dāng)時家庭醫(yī)生建議先調(diào)整生活習(xí)慣看看，接下來，團隊醫(yī)護人員每天給她打電話，問吃了什么、做了什么……在家庭醫(yī)生團隊的督促下，她的血糖控制得很理想。“我現(xiàn)在沒事就會到衛(wèi)生院轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，有檢查做檢查，沒檢查就和病友們聊聊天，感覺這里就像第二個‘家’，被家庭醫(yī)生‘管’著，心里很踏實?！彼斡裣颊f。

“讓慢性病患者謹遵醫(yī)囑并不容易，需要醫(yī)生長期溝通、陪伴，換取信任?！蓖跫t表示，按時吃藥、定期復(fù)檢是一個基本原則。此外，飲食習(xí)慣對疾病的發(fā)展也會產(chǎn)生重大影響。王紅會告誡得冠心病的居民，要降低鹽和脂肪的攝入，糖尿病患者需要對含有淀粉、碳水的食物高度警戒，“單單是飲食一項，就需要家庭醫(yī)生花費大量時間去說服和教育病人，糾正他們的飲食習(xí)慣。跟居民成了朋友后，他們有時還會將每日三餐拍成照片發(fā)給我，開玩笑稱讓我‘審閱’之后再就餐?！?/p>

還有很多慢性病患者缺乏對體育鍛煉的正確認知，王紅會通過呼吸機等設(shè)備，對病人進行心肺功能測量，再根據(jù)心率、血壓數(shù)值，結(jié)合病人的基礎(chǔ)性疾病，給出科學(xué)的鍛煉方案以及后期調(diào)整計劃?！肮Ψ蛟谄綍r，這些事情都是家庭醫(yī)生的職責(zé)?！痹谕跫t心中，對于慢阻肺篩查、三高共管系統(tǒng)的建設(shè)，需要長時間的督促、指導(dǎo)。

走出診室 創(chuàng)新利用網(wǎng)格服務(wù)

“家庭醫(yī)生的職能很多，作為健康‘守門人’，我們應(yīng)該像超人一樣，方方面面都要替居民考慮到，做好‘大管家’這個重要的角色?！闭可浇值姥影踩飞鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任張寧說，雖然中心成立只有一年，但卻逐漸成為了居民生活中不可或缺的一部分，原因就是“我們盡量不讓居民來找我們，我們主動走出去、送上門”。

5月11日，延安三路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家醫(yī)團隊走進海信學(xué)校，把急救知識送進校園，增進同學(xué)們對急救知識的了解，提升急救知識在學(xué)校的普及率，提高青少年急救自救意識和能力。同一天，他們還聯(lián)合市南區(qū)婦幼保健站等，“定制”健康服務(wù)走進山東德衡律師事務(wù)所，從最常見的測量血壓到關(guān)注度頗高的中醫(yī)養(yǎng)生服務(wù)，從測光驗視力到康復(fù)指導(dǎo)，將健康服務(wù)送進樓宇，面對面解決白領(lǐng)健康問題。5月8日，延安三路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及中心醫(yī)聯(lián)體單位市立醫(yī)院，送醫(yī)到華潤大廈，為物業(yè)員工和業(yè)主開展急救知識及醫(yī)保政策健康知識宣傳講座……

護衛(wèi)安康，步履不停?！斑@一年來，我們家醫(yī)團隊在開展簽約服務(wù)工作過程中，會先采用調(diào)查問卷的形式進行調(diào)研，根據(jù)網(wǎng)格內(nèi)居民不同時期不同的診療需求，結(jié)合醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)、技術(shù)素養(yǎng)、溝通能力等，選配合適的家庭醫(yī)生團隊成員開展‘對口簽約’和‘靶向服務(wù)’?！睆垖幗榻B，針對寫字樓白領(lǐng)，送上頸椎康復(fù)操、營養(yǎng)飲食專題沙龍；針對企業(yè)商會組織，開展高血壓、高脂血癥防治專題講座；針對老年居民較多的網(wǎng)格，教授八段錦、中醫(yī)適宜技術(shù)治未??；針對在校學(xué)生，進行傳染病防控、校園安全知識講座等。

“簽約率是首要的，接下來更重要的是服務(wù)率、履約率。”在張寧看來，只有把優(yōu)質(zhì)的服務(wù)送達每一名居民身邊，居民才會更主動地同家庭醫(yī)生簽約，建立長期、穩(wěn)定、可及的服務(wù)關(guān)系。延安三路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心團隊按街道網(wǎng)格化屬地原則劃分服務(wù)責(zé)任區(qū)域，開展家庭醫(yī)生網(wǎng)格化服務(wù)，成立了居民微信群，將負責(zé)網(wǎng)格內(nèi)的居民全部納入群管理，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與網(wǎng)格自管相結(jié)合，以“劃片包干”的形式做好居民健康照護服務(wù)，探索出“點對面、基層網(wǎng)”的家庭醫(yī)生服務(wù)新模式，確保簽約服務(wù)全覆蓋?！爸鸩綄崿F(xiàn)‘人人享有基本醫(yī)療服務(wù)，家家擁有轄區(qū)家庭醫(yī)生’，是我們的目標(biāo)?！睆垖幈硎荆壳巴ㄟ^進社區(qū)、進樓宇、進學(xué)校等，團隊開展了100余場各種各樣的健康教育、義診咨詢、政策宣傳活動，提升家庭醫(yī)生簽約率、履約率。

基層轉(zhuǎn)診 搭建綠色就醫(yī)通道

“一紙簽約書”連著居民與家庭醫(yī)生，“一個電話”便捷綠色轉(zhuǎn)診，醫(yī)聯(lián)體單位“一輛救護車”接病人住院……在西海岸新區(qū)，通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，醫(yī)聯(lián)協(xié)作優(yōu)先便捷轉(zhuǎn)診，實現(xiàn)急慢分治、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診，不僅讓居民得到最便捷實惠的健康保障，更有可能挽救生命于困境。

“?。⌒枰鍪中g(shù)，可是大醫(yī)院有沒有床位我們也不清楚。”王國慶是一名肺癌骨轉(zhuǎn)移長期臥床的失能老人，因無子女，一直由其侄子照顧。前不久，王國慶病情惡化，在寶山衛(wèi)生院家庭醫(yī)生團隊每周上門提供醫(yī)療護理服務(wù)時，王國慶的侄子著急起來。團隊家醫(yī)寬慰他，“你放心，通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)綠色轉(zhuǎn)診，我們馬上為老人聯(lián)系醫(yī)聯(lián)體專家，幫老人安排住院?！?/p>

家在西海岸新區(qū)風(fēng)河南路社區(qū)的劉香芹今年77歲，得知社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在社區(qū)義診，她特意跑過來表達謝意?！耙菦]有你們，后果不敢想象，真是太謝謝了?！鼻榫w激動的劉香芹一邊緊緊握著家庭醫(yī)生徐興強的手，一邊向風(fēng)河南路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護人員連連道謝。前不久她忽染重病，兒女又不在身邊，聯(lián)系到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)師徐興強。徐興強獲知她有冠心病、肺氣腫等病史后，決定立即啟動三級聯(lián)動，協(xié)助轉(zhuǎn)診至區(qū)人民醫(yī)院健共體繼續(xù)治療。徐興強說，劉阿姨按照約定時間及時趕到醫(yī)院后，醫(yī)院為她開通了綠色通道，精準(zhǔn)對癥治療。經(jīng)過醫(yī)護人員10多天的精心治療和護理，劉阿姨病情轉(zhuǎn)危為安，穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)，再進一步鞏固治療即可。

目前我市有6個區(qū)（市）被確定為全國緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點區(qū)（市），已建成18個縣域醫(yī)共體、13個城市醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格，60家基層衛(wèi)生院胸痛單元通過國家認證病驗收，依托家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊共建成“三高”中心15家、“三高”基地110家，納入“三高共管”患者49萬人……近年來，青島注重組建由三級公立醫(yī)院牽頭，其他醫(yī)院、基層機構(gòu)、公共衛(wèi)生機構(gòu)為成員的緊密型城市醫(yī)療集團，成為筑牢“基層網(wǎng)底”的有力基石，讓小病就診提質(zhì)增效，讓“難病有依、急病速醫(yī)”。

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全市組建家庭醫(yī)生團隊2246個

青島市衛(wèi)健委基層衛(wèi)生處相關(guān)負責(zé)人介紹，青島市認真貫徹落實“以基層為重點”的衛(wèi)生健康工作方針，圍繞重點人群和重點疾病，扎實做好國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)，大力開展醫(yī)防融合模式創(chuàng)新，項目實施質(zhì)量和效果持續(xù)提升。截至2022年底，全市共組建家庭醫(yī)生團隊2246個，擁有家庭醫(yī)生6382人，老年人、兒童和慢性病患者等重點人群簽約率達到75%以上。

2016年，我市在全省率先開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，由家庭醫(yī)生團隊向簽約居民提供基本公衛(wèi)、基本醫(yī)療和個性化的健康管理服務(wù)。我市圍繞家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，建立了收付費、績效激勵和人才保障等完善的政策體系，多次在國家和省級會議上介紹經(jīng)驗做法。2018年以來，我市創(chuàng)新開展“三高共管、三級協(xié)同”慢性病管理模式試點，2019年至2020年全市推廣，得到了國家衛(wèi)生健康委肯定，國務(wù)院深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組以簡報形式刊發(fā)推廣。山東省衛(wèi)健委以此為基礎(chǔ)，確定在全省各地啟動“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理試點，促進全面提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平和能力，構(gòu)建以人為本、功能完善、優(yōu)質(zhì)高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提高群眾看病就醫(yī)的獲得感和幸福感。

我市以基層慢性病管理為突破口，統(tǒng)籌推進基層醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥改革經(jīng)驗做法，入選《2022年國家基層衛(wèi)生綜合改革典型案例》。

2023年，我市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)將著力做好“六個拓展”，辦好“三高一慢”市辦實事，并開展“面對面”大走訪活動?！傲鶄€拓展”即提高簽約服務(wù)供給能力，穩(wěn)步擴大服務(wù)覆蓋面有關(guān)要求，重點抓好由全科向?qū)？仆卣?，由基層醫(yī)療機構(gòu)向二、三級醫(yī)院拓展，由公立醫(yī)療機構(gòu)向民營醫(yī)療機構(gòu)拓展，由團隊簽約向醫(yī)生個人簽約拓展，由固定一年簽約周期向靈活簽約周期拓展，由管慢性病向慢性病與傳染病共管拓展?！叭咭宦笔修k實事即依托基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)，實施高血壓、高血糖、高血脂風(fēng)險評估，開展“三高”高危人群心腦血管疾病、腎病和視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥篩查。對40歲以上人群進行呼吸慢病風(fēng)險評估，對高危人群進行肺功能檢查。通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和二級以上醫(yī)院協(xié)同診療、分級服務(wù)，實現(xiàn)“三高一慢”健康管理全覆蓋?！懊鎸γ妗贝笞咴L活動，即圍繞簽約人群全程健康管理進行“面對面”大走訪。結(jié)合日常診療、上門服務(wù)、集中義診、重點人群隨訪等有利時機，開展家庭醫(yī)生團隊與簽約群眾“面對面”活動，宣傳簽約服務(wù)政策、服務(wù)內(nèi)容，提供基本公衛(wèi)隨訪服務(wù)、開展健康教育等。城市醫(yī)療集團、醫(yī)共體牽頭單位與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一起，進村入戶駐功能社區(qū)，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為載體，以家庭和工作學(xué)習(xí)單位為團體開展健康教育、健康管理。

約而必行 有種感動叫“小”醫(yī)生有大能量

記者跟隨3位家庭醫(yī)生入戶巡診患者 看他們?nèi)绾斡脽嵝募毿氖刈o居民健康

簽而有約，約而必行。作為家庭醫(yī)生，他們很少像大醫(yī)院的醫(yī)生那樣，上演轟轟烈烈的急診或手術(shù)故事，卻經(jīng)常在別人休息的時候翻山越嶺，在24小時的呼喚中隨叫隨到，在平凡瑣碎的關(guān)心陪伴里守護一方鄉(xiāng)親的健康。家庭醫(yī)生起到了哪些作用？他們能做到哪些大醫(yī)院醫(yī)生做不到的事？想要簽約身邊的家庭醫(yī)生該如何做？和記者一起來看看吧。

人物01：

北宅衛(wèi)生院 陳朔

一名90后中醫(yī)師的夢想

早上7點多，趁著天氣還有些涼爽，身穿紅馬甲的陳朔就從北宅衛(wèi)生院出發(fā)了。他隨身攜帶的“家庭醫(yī)生簽約居民預(yù)約就診登記表”里，記滿了那些需要上門看診的“家人”。

陳朔（左）上門為居民看診。

用優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引“回頭客”

2015年，剛進入北宅衛(wèi)生院工作的陳朔成為家庭醫(yī)生團隊中的一名90后中醫(yī)師?，F(xiàn)在，作為北宅街道鴻園團隊和九水團隊的一員，他負責(zé)13個社區(qū)簽約居民的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)。

“我從小生活在北宅，后來出去上學(xué)，現(xiàn)在又回到家鄉(xiāng)。在這里工作，我感覺很踏實，因為能用自己所學(xué)為鄉(xiāng)親們減輕痛苦，為他們提供看病就醫(yī)的方便，成為他們‘小病的醫(yī)生、大病的參謀、康復(fù)的助手’。”陳朔說，在基層做家庭醫(yī)生8年，鄉(xiāng)親們對他從懷疑到信賴，醫(yī)患關(guān)系越來越融洽和睦。

“別說鄉(xiāng)親們，我剛接觸‘家庭醫(yī)生’這項工作時也不理解，不知道這個簽約能不能真正發(fā)揮作用?！标愃坊貞?，當(dāng)他完成海慈醫(yī)療集團的中醫(yī)技術(shù)規(guī)培，來到北宅衛(wèi)生院正式上崗時，正值這里的家庭醫(yī)生制度開始施行。陳朔和團隊醫(yī)師們一起，背著彩超機、心電圖儀、血壓計、血糖計等醫(yī)療設(shè)備，翻山越嶺、挨家挨戶做宣傳，提供免費的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，一年4次上門進行健康查體。時間長了，大家不僅把村民健康狀況摸得一清二楚，就連他們的生活習(xí)慣、愛好性格也都有了大概了解，并以此為基礎(chǔ)更好地完善不同類型的家庭醫(yī)生服務(wù)。

“在家門口就能看醫(yī)生，干嗎還去醫(yī)院擠呢？”72歲的陳大叔是臥龍社區(qū)居民，患有高血壓的他是衛(wèi)生院最早的簽約患者之一?！扒皫啄?，衛(wèi)生院每年給我體檢，提供中醫(yī)辨識服務(wù)，建立健康檔案、評估，制訂健康計劃，我一分錢不用掏。這幾年，我每年額外添一兩百塊錢購買個性服務(wù)包，享受的服務(wù)卻遠多于100塊錢的！”陳大叔告訴記者

“只要踏踏實實給居民們提供實惠、便捷、專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，他們就會打心眼里認可你。從第二年開始，就有不少居民主動來找我們想簽約?！标愃氛f，“一年一簽”是為了保證簽約自主的原則，家庭醫(yī)生們的優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引了越來越多的“回頭客”和“新朋友”。

目前，北宅的家庭醫(yī)生團隊有7個，65歲及以上老年人簽約率≥75%，高血壓、糖尿病、孕產(chǎn)婦、0—6歲兒童簽約率≥70%，殘疾人、計劃生育特殊家庭、健康幫扶對象簽約率達到100%。

居民都知道有個“陳大夫”

陳朔來到九水社區(qū)的李大叔家時，遠遠就看見老兩口在門口等著他。“大叔最近吃飯、走路還行吧？”“挺好挺好，自從你給我扎了針，現(xiàn)在我能自己吃飯，還能慢慢走著去買東西、干點家務(wù)了?！币粏栆淮痖g，陳朔跟著李大叔進了屋，開始為他施針。

李大叔一年前患腦梗，出院后留下了后遺癥。子女都在外地，家中只有他和老伴，無法頻繁地從家到醫(yī)院進行康復(fù)。陳朔和團隊成員了解情況后，專門給李大叔制訂了治療方案，每周一、三、五上門給李大叔針灸。

看完李大叔，陳朔還要前往臥龍社區(qū)，那邊還有好幾個膝關(guān)節(jié)不好、腰痛的患者等著他。

陳朔為患有腰椎間盤突出的周阿姨做完針灸后，周阿姨開心地說：“扎扎針，身體就是感覺輕快。我鄰居說下回也要一塊來看看。”周阿姨舒展著身體，把家里的水果、蔬菜裝進手提袋里，讓陳朔拿著。陳朔一邊推脫一邊快步出了門。

陳朔匆匆趕到周大叔家時，已臨近中午。中風(fēng)多年的周大叔是他最放心不下的患者，他一進門就給老人做詳細檢查，并指導(dǎo)老人的女兒如何照護患者：“要注意翻身、拍背，防止褥瘡……”陳朔邊說邊示范，然后開始針灸?！爸x謝陳醫(yī)生，以前我們真是不懂怎么照顧中風(fēng)病人，多虧了你的指導(dǎo)?！敝艽笫宓呐畠赫f。

“很多鄉(xiāng)村老人所患的慢性病都與生活方式、飲食方式等有關(guān)，平時也缺乏健康管理意識，長年累月下來，就容易出現(xiàn)各種毛病?！标愃氛f，堅持上門走訪，也是為了對居民的身體狀況做到心中有數(shù)，這是家庭醫(yī)生的職責(zé)，更是讓他贏得信任的關(guān)鍵。

“坦白地說，一名年輕大夫做中醫(yī)，其實不好干?！标愃沸ρ?，最開始時面對居民的不信任，他告訴自己：“我能做的就是一定要施好脈、開好藥，給老百姓把病治好了?！痹谒南ば闹委熛?，一名面癱患者徹底康復(fù)；一名50多歲的頸椎病患者病癥得到極大緩解；一名患腰椎間盤突出癥的37歲居民，初診是家人背過來的，經(jīng)過20多次針?biāo)幗Y(jié)合治療后臨床治愈，生活和工作都不再受影響……

“現(xiàn)在在北宅街道，大家都知道有個‘陳大夫’針灸得好?！甭牭竭@樣的評價，陳朔感到由衷的高興。陳朔告訴記者，作為一名家庭醫(yī)生，他的目標(biāo)就是讓更多常見病患者不必再擠到大醫(yī)院費時費力地看病，他要用自己的中醫(yī)服務(wù)，讓更多鄉(xiāng)親在家門口獲得健康平安。

人物02

夏莊街道山色峪社區(qū)聯(lián)合衛(wèi)生室負責(zé)人 孫黎明

鄉(xiāng)親們都叫他“山村120”

行醫(yī)20年來幾乎常年無休，不是在看病，就是在去看病的路上，最多時一天出診8次、奔波10多里山路……這是夏莊街道山色峪社區(qū)聯(lián)合衛(wèi)生室負責(zé)人孫黎明的工作常態(tài)。他一邊接受記者采訪，一邊穿上了家庭醫(yī)生的藍馬甲，整理好醫(yī)藥包，準(zhǔn)備前往居民家中。這次，他不是去送藥，也不是去診治，而是專門去和居民“聊一聊”，居民的心理健康問題是他一直關(guān)注的。行醫(yī)20年來，他成為社區(qū)居民的“知心人”。

孫黎明為4個社區(qū)的3000余名居民提供服務(wù)。

12年來守護社區(qū)健康

“他經(jīng)常來看我，我也盼著他來。有他照看著，我就沒毛病。”83歲的孫大爺說道。孫大爺和很多鄉(xiāng)親想起孫黎明，心中就會浮現(xiàn)出一幅相同的畫像：肩頭挎著一個醫(yī)療箱，里面裝著備用藥品和聽診器、血壓儀等儀器，大步疾行，朝著居民熱情招手。自2011年社區(qū)衛(wèi)生室成立以來，孫黎明一直在這兒為4個社區(qū)的3000余名居民提供服務(wù)。冬去春來，衛(wèi)生室所轄社區(qū)中每一個需要救治的患者家，都留下過他的腳印。

“孫大夫特別好，從來不嫌棄我，給我看病特別細心耐心?！鄙缴鐓^(qū)一位80多歲的老人因腦血栓臥病在床5年，孫黎明不定期來給他檢查身體、打點滴，極大方便了老人及其家人。“醫(yī)者仁心，多年來我已經(jīng)完全適應(yīng)了家庭醫(yī)生這個職業(yè)，并從中獲得了快樂?；颊叩目祻?fù)就是對我最大的饋贈?！睂O黎明告訴記者。

山色峪社區(qū)地處偏遠山區(qū)，村民看病十分不便。在孫黎明負責(zé)的片區(qū)內(nèi)，有20多名生活不能自理的病患，他通過走訪將這些患者的信息一一記錄下來，定期上門為他們做檢查。誰要是有個頭疼腦熱，打一個電話，他拎起隨訪箱就去了，被鄉(xiāng)親們親切地稱為“山村120”。對于一些經(jīng)濟困難居民，孫黎明會主動減免醫(yī)療費用。

“你來了，吃飯沒？在這兒吃點吧！”住在櫻桃谷養(yǎng)老公寓的冷大爺對孫黎明熱情地說。養(yǎng)老公寓進駐片區(qū)后，衛(wèi)生室在養(yǎng)老公寓設(shè)立了家庭醫(yī)生服務(wù)點，孫黎明作為團隊的一員，主動肩負起為老人們提供家庭醫(yī)生巡診服務(wù)的責(zé)任，定時到養(yǎng)老公寓為老人們做檢查。很快，孫黎明的貼心、耐心、細心就讓老人們敞開了心扉，彼此相處得像是朋友?！坝行├先诵愿窆缕В蛞蛩寄顑号?、疾病纏身等心情不好，我會‘察言觀色’地跟他們聊聊天，多給他們幾句開導(dǎo)、幾分關(guān)懷，就會有不一樣的效果?！睂O黎明的本子上記錄了每個重點簽約居民的詳細情況，什么癥狀、何時開藥、用什么藥、進展如何等，他全都清楚。

“作為一名家庭醫(yī)生，我有義務(wù)、有責(zé)任肩負起片區(qū)居民的健康責(zé)任，尤其是常見病、多發(fā)病的診療工作。”孫黎明告訴記者，在針對重點人群心理健康服務(wù)方面，城陽區(qū)開展了0至6歲兒童心理健康發(fā)育篩查干預(yù)、孕產(chǎn)婦抑郁癥和60周歲以上阿爾茨海默癥防治特色服務(wù)，把握疾病干預(yù)的黃金期，服務(wù)覆蓋面100%。

助心?；颊咿D(zhuǎn)危為安

社區(qū)有位低保居民孫女士，從小患有小兒麻痹癥，后又陸續(xù)患上了高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進，與90歲老母親相依為命。因行動不便，孫黎明每隔三五天都會到她家中為她測血壓、血糖和指導(dǎo)用藥。孫女士的老母親患有白內(nèi)障多年，但由于經(jīng)濟原因一直沒有得到有效治療。一次，孫黎明給孫女士做診療時，孫女士的母親提及自己的雙眼視力模糊加重?；氐叫l(wèi)生室后，孫黎明立即聯(lián)系青島眼科醫(yī)院專家為老人免費做檢查，并預(yù)約了免費白內(nèi)障手術(shù)時間?？删驮谑中g(shù)前一天，老人在照顧女兒的過程中暈倒，被緊急送醫(yī)后確診為腦血栓。孫黎明一直將此事記在心上，老人出院后，他經(jīng)常鼓勵她配合治療、積極鍛煉，等身體好了后再做白內(nèi)障手術(shù)。幾年來，他始終牽掛著這戶困難家庭。

幾個月前，孫黎明坐診時，75歲的張先生獨自來到門診，一進門便說道：“孫醫(yī)生，我這十來天經(jīng)常胸悶，心臟也隱隱痛，出門買趟菜要休息五六次，吃速效救心丸也沒啥用。今天去買菜又不舒服了，心里像絞起來一樣。”聽著張先生的述說，孫黎明心里警惕起來，連忙為他做了詳細的檢查，并判斷出張先生可能患有急性心梗。他果斷撥打120，將張先生緊急轉(zhuǎn)送青大附院嶗山院區(qū)。由于有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心前期的檢查和病史記錄作基礎(chǔ)，醫(yī)生快速知曉了大致病情，很快完成冠脈造影和介入手術(shù)。當(dāng)天傍晚，孫黎明接到張先生家人打來的感謝電話。

孫黎明坦言，家庭醫(yī)生要成為居民的健康守護人不是件容易事，“沒有平日全方位、細致的健康管理，就不會有關(guān)鍵時刻的防患于未然和及時救治?！蹦刈o，于無聲處見真情，于細微處見真章，正是平凡的家庭醫(yī)生工作中的不平凡。

人物03

李滄區(qū)滄口街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 藍孝釧

替鄰里把好“健康關(guān)”

沒有鳴笛疾馳的救護車，沒有驚心動魄的大型手術(shù)，社區(qū)醫(yī)院的就診氛圍少了許多緊張感，但對常見病的診治、慢性病的管理以及急危癥的轉(zhuǎn)診，讓社區(qū)醫(yī)生的工作同樣忙碌和辛苦。走進李滄區(qū)滄口街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科診室，一天少則七八十人，多則翻倍的就診人數(shù)，是全科家庭醫(yī)生藍孝釧日常的工作量。

藍孝釧（右）是全科家庭醫(yī)生。

作為家庭醫(yī)生團隊總帶頭人，藍孝釧和他的團隊是周邊3萬多居民的“健康衛(wèi)士”。在居民就診和簽約過程中，他總會主動發(fā)放家庭醫(yī)生聯(lián)系卡并指導(dǎo)居民加上他的微信?！斑@部‘急診手機’還真幫了不少忙，讓居民們有突發(fā)事件時能及時聯(lián)系到我?！彼{孝釧告訴記者，有一天凌晨2點，一名老年患者支氣管哮喘急性發(fā)作，其家人打來電話尋求幫助，他立刻通過電話指導(dǎo)家屬進行急救操作，最終患者病情得到了緩解。還有一次是大年三十下午，有位居民打電話問他明天能不能到家里為其骨折術(shù)后的母親拆線?！澳菚r我剛回到即墨老家準(zhǔn)備陪父母過年，但為了能讓患者過一個祥和歡樂的春節(jié)，我大年初一提前趕到單位，拿了拆線包到患者家里提供服務(wù)。”藍孝釧說道。

像這樣的故事，藍孝釧每天都在經(jīng)歷。為了響應(yīng)“以治病為中心”向“以健康為中心”的職責(zé)轉(zhuǎn)變，每次有患者前來就診，他總會給他們普及健康教育知識，在為居民開藥物處方的同時再開一張個性化健康教育處方?！斑@是簡單的高血壓、糖尿病自我監(jiān)控表，發(fā)放給患者，讓他們復(fù)診時攜帶，填滿記錄表交回的患者能得到相應(yīng)獎勵，以此來鼓勵大家自我監(jiān)控和記錄。”他向記者介紹。

從上周起，藍孝釧一直帶領(lǐng)團隊對社區(qū)居民進行慢阻肺篩查，已經(jīng)指導(dǎo)1000多名居民完成線上問卷調(diào)查。有的老人不會用手機操作，他就打印出篩查表，或者把一個個問題念給老人聽，再把他們的答案輸入電腦?！耙押Y查出200多人需要進一步做肺功能監(jiān)測，我們將對這些重點人群進行監(jiān)測、建檔、反饋?！彼{孝釧說，“作為社區(qū)醫(yī)生，平日里與居民接觸多。比起醫(yī)患，我們更像是親人關(guān)系，幫親人們防患于未然、解除痛苦、恢復(fù)健康，是我認為最有意義的事情。”

隨著李滄區(qū)滄口街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與島城數(shù)家大型醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)作關(guān)系，中心為居民守護健康大門的屏障也更加堅實，日常對患者的隨訪和協(xié)助辦理轉(zhuǎn)診工作成為必備項目。“有一次一位糖尿病患者的家屬打電話過來，說老伴兒早晨突然站不起來，說話也不利索。由于了解老兩口獨自居住，我立即拿起藥箱奔向患者家中?！贝醪脚袛嗬先耸悄X卒中后，藍孝釧立即聯(lián)系醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院及時進行轉(zhuǎn)診治療。直到老人痊愈出院，藍孝釧一直關(guān)注著他的身體情況。

/相關(guān)問答 /

什么是家庭醫(yī)生？

問：家庭醫(yī)生是哪些人員？

答：家庭醫(yī)生主要由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)注冊全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生）及具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生等組成。服務(wù)原則上以簽約團隊來提供，團隊包括家庭醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師等，由二級以上醫(yī)院醫(yī)師提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

問：簽約后享受哪些服務(wù)？

答：開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，是實現(xiàn)基層首診、分級診療，有效緩解看病難、看病貴問題的重要突破口。家庭醫(yī)生主要承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)。簽約家庭醫(yī)生時，可以選擇適合一般人群的基礎(chǔ)服務(wù)包，此外還有高血壓、糖尿病、高血壓合并糖尿病、0—6歲兒童、孕產(chǎn)婦和老年人個性化服務(wù)包、中醫(yī)藥“治未病”服務(wù)等，簽約后即可享受服務(wù)包內(nèi)約定的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，慢性病長期處方服務(wù)，其他醫(yī)院的預(yù)約、優(yōu)先轉(zhuǎn)診服務(wù)以及出診服務(wù)等。

問：哪些人可以簽約家庭醫(yī)生？

答：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要面向十大重點人群，到2025年力爭將簽約服務(wù)擴大到全人群。十大重點人群為：老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、計劃生育特殊家庭、困難人群，高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者。一般人群即除十大重點人群以外轄區(qū)內(nèi)常住居民。

問：簽約家庭醫(yī)生收費嗎？

答：簽約服務(wù)包一般分為基礎(chǔ)性服務(wù)包和個性化服務(wù)包兩種類型。前者的費用支付形式為基本公共衛(wèi)生服務(wù)費+醫(yī)?；?個人付費，醫(yī)保基金分擔(dān)部分由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。對簽約居民個人分擔(dān)費用，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可根據(jù)居民簽約續(xù)約意愿、接受服務(wù)的依從性等情況給予適當(dāng)減免。也就是說，簽約居民只需負擔(dān)較少費用或免費享受基礎(chǔ)性服務(wù)包項目。后者指由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)家庭醫(yī)生團隊結(jié)合自身能力、特色等實際情況向簽約居民提供的約定服務(wù)項目，例如針灸、臨終關(guān)懷等。簽約居民視自身需求和個體差異，可自愿選擇簽約一個或多個個性化服務(wù)包，還可以與家庭醫(yī)生團隊協(xié)商確定個性化服務(wù)項目內(nèi)容。

問：如何簽約家庭醫(yī)生？

答：攜帶醫(yī)?？ā⑸矸葑C到附近的街道衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)（村）集體衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，選擇家庭醫(yī)生和簽約服務(wù)包后，簽訂1-3年服務(wù)協(xié)議并繳納個人付費部分，即可享受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。（觀海新聞/青島早報記者 楊健 徐小欽）