追回醫(yī)?；?.41億元!青島市醫(yī)保局精準(zhǔn)打擊欺詐騙保行為
青島新聞網(wǎng)12月15日訊（記者 李麗濤）今天上午，青島市政府新聞辦公室召開《青島市醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保工作》發(fā)布會。記者從會上獲悉，今年以來，青島市各級醫(yī)保部門追回和扣撥醫(yī)?；?．41億元，暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)76家，解除醫(yī)保協(xié)議16家，向公安機(jī)關(guān)移送（報(bào)案）3起，通過新聞媒體曝光典型案例25起，兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)1起。在國家醫(yī)保局組織的基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)終期評估中，青島市獲得“優(yōu)秀”等次。
依托專項(xiàng)行動，建立精準(zhǔn)監(jiān)督檢查機(jī)制
年初，市醫(yī)保局印發(fā)了《2021年全市醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管工作方案》，對全年醫(yī)?；鸨O(jiān)管各項(xiàng)行動進(jìn)行部署。
一是組織自查自糾。通過下發(fā)大數(shù)據(jù)分析規(guī)則，督導(dǎo)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查自糾，已主動退回醫(yī)?；?000余萬元。
二是開展專項(xiàng)稽核檢查。結(jié)合日?；?、投訴舉報(bào)、大數(shù)據(jù)分析等情況，精準(zhǔn)鎖定器官移植抗排異藥品、眼科白內(nèi)障手術(shù)、中藥顆粒使用等疑似違規(guī)問題，組織開展11項(xiàng)專項(xiàng)稽核檢查，追回違規(guī)費(fèi)用1100余萬元。
三是開展“打擊三假、守護(hù)基金”專項(xiàng)行動。嚴(yán)厲打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”典型欺詐騙保行為，今年共檢查非公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000余家，追回違規(guī)費(fèi)用2000余萬元。
四是實(shí)施現(xiàn)場飛行檢查。由市、區(qū)市兩級醫(yī)保部門及第三方專家組成聯(lián)合檢查組，采取數(shù)據(jù)分析與現(xiàn)場審核相結(jié)合方式，已完成27家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的飛行檢查，查實(shí)違規(guī)醫(yī)?；?000余萬元。
五是組織區(qū)市交叉檢查。對住院頻次較高等疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查分析，鎖定24家數(shù)據(jù)異常醫(yī)院，組織各區(qū)市醫(yī)保局成立6個(gè)檢查組，同步開展跨區(qū)市交叉突查，已追回違規(guī)資金110余萬元。六是開展聯(lián)合檢查。會同市公安、衛(wèi)健和審計(jì)部門聯(lián)合開展規(guī)范醫(yī)?；鹗褂脤ｍ?xiàng)行動，對全市各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂们闆r開展專項(xiàng)檢查。
以制度建設(shè)為抓手，優(yōu)化協(xié)同監(jiān)管機(jī)制
在去年同公安部門建立聯(lián)席會議制度的基礎(chǔ)上，繼續(xù)完善聯(lián)合辦案機(jī)制，針對涉嫌犯罪案件成立聯(lián)合專案組，充分發(fā)揮公安部門偵查手段和醫(yī)保部門專業(yè)優(yōu)勢，進(jìn)一步提高案件偵辦效率。今年已配合公安部門偵辦案件3起，批捕6人、取保候?qū)?9人。
市醫(yī)保局在完善行刑銜接機(jī)制的基礎(chǔ)上，完善行紀(jì)銜接機(jī)制。制定印發(fā)了《關(guān)于醫(yī)療保障部門向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索的通知》，對移送內(nèi)容、流程等進(jìn)行細(xì)化和規(guī)范，充分發(fā)揮醫(yī)保部門與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)的聯(lián)動作用，強(qiáng)化對中共黨員和監(jiān)察對象違規(guī)違紀(jì)違法行為的責(zé)任追究。
以《條例》為主線，完善宣傳警示機(jī)制
通過加強(qiáng)媒體宣傳，市醫(yī)保局以宣傳貫徹《條例》為重點(diǎn)，組織開展了“醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月”活動，通過各級各類媒體實(shí)名曝光25起欺詐騙保典型案例，邀請媒體記者參與現(xiàn)場檢查，加大社會監(jiān)督和輿論監(jiān)督，提高參保群眾對醫(yī)保騙保行為的認(rèn)知度和辨別力。
同時(shí)加大政策宣講力度。通過局領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)到區(qū)市開展政策宣講、醫(yī)保政策“五進(jìn)”等多種形式，對全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分期分批或點(diǎn)對點(diǎn)進(jìn)行普法宣講培訓(xùn)，解讀《條例》，以案說法，進(jìn)一步統(tǒng)一思想，凝聚共識，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為、依法守法經(jīng)營。
以系統(tǒng)建設(shè)為支撐，健全智能監(jiān)管機(jī)制。
今年4月1日，市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)于正式上線運(yùn)行，從技術(shù)上實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)?；鹗褂檬虑笆轮惺潞笕^程監(jiān)控。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)共調(diào)用事前監(jiān)控系統(tǒng)92萬次，提醒疑點(diǎn)近8萬次；事后審核系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)明細(xì)11萬余條，已核實(shí)并追回違規(guī)費(fèi)用991萬元。
同時(shí)，通過開發(fā)醫(yī)保信用管理系統(tǒng)。對用人單位、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員等主體實(shí)行信用等級評價(jià)和分級分類管理，為探索構(gòu)建以信用管理為基礎(chǔ)的基金監(jiān)管體系奠定了基礎(chǔ)。
違法違規(guī)違約行為需重視
從近年來查處的案件看，各類主體違法違規(guī)違約使用醫(yī)?；鸬男袨橹饕▋纱箢?。
一是不規(guī)范、不合理使用醫(yī)?；?。主要表現(xiàn)是疊床住院、掛床住院、分解住院、查體式住院、誘導(dǎo)住院，分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超范圍收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)，不合理診療、串換藥品、耗材和診療項(xiàng)目等行為。
二是欺詐騙保。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的主要表現(xiàn)是“三假”，這些問題較多的發(fā)生在社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)；參保人的主要表現(xiàn)是偽造虛假票據(jù)報(bào)銷、冒名就醫(yī)、使用醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)或套取倒賣藥品、耗材騙取醫(yī)?；鸬刃袨?。
一旦違法違規(guī)違約使用醫(yī)?；?，給相關(guān)主體帶來的法律后果不僅要承擔(dān)協(xié)議違約責(zé)任，還需承擔(dān)行政違法責(zé)任、刑事責(zé)任、黨紀(jì)政務(wù)責(zé)任，以及嚴(yán)重失信聯(lián)合懲戒責(zé)任。
醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，涉及每個(gè)參保人的切身利益，與廣大參保人生命健康安全息息相關(guān)。借此機(jī)會，也呼吁廣大民眾，在醫(yī)?；鹗褂蒙弦獜?qiáng)化共同體意識，在全社會形成“基金安全人人有責(zé)”“欺詐騙保人人喊打”的良好氛圍。青島市各級醫(yī)保部門都設(shè)立了舉報(bào)電話，對舉報(bào)查實(shí)的可給予最高10萬元獎(jiǎng)勵(lì)。如果發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬膯栴}線索，可及時(shí)向市或區(qū)市醫(yī)保部門反映。
附：青島市醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保行為舉報(bào)電話
市內(nèi)三區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院：0532－85751052
市南區(qū)所轄定點(diǎn)社區(qū)、護(hù)理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店：0532－85971819
市北區(qū)所轄定點(diǎn)社區(qū)、護(hù)理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店：0532－83625130
李滄區(qū)所轄定點(diǎn)社區(qū)、護(hù)理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店：0532－84650830
嶗山區(qū)：0532－88996881
城陽區(qū)：0532－58659929
西海岸新區(qū)：0532－86131866
即墨區(qū)：0532－88539902
膠州市：0532－82289168
平度市：0532－87367812
萊西市：0532－83969957
